Archive for Czerwiec, 2012

Uzależnienia

Jest to grupa zaburzeń polegających na chorobliwym uzależnieniu się od różnych substancji, przejawiających się w ich nadużywaniu, co prowadzi do wielu szkodliwych następstw.

Objawy i przebieg. Uzależnienie to stan psychicznej albo psy­chicznej i fizycznej zależności od jakiegoś środka chemicznego (naj­częściej leku). Zależność psychiczna przejawia się w przemoż­nej potrzebie doznawania skutków działania wybranej substancji (np. uspokojenia, poprawy samopoczucia), z czym na ogół wiąże się dążenie do zwiększania jej dawki i zdobywania, mimo rosnących kosztów ma­terialnych i moralnych. Zależność fizyczna jest następstwem wbudowania uzależniającej substancji w cykl przemian ustrojowych, wskutek czego po jej nagłym odstawieniu występują dotkliwe objawy jej braku (objawy abstynencyjne) zmuszające do dalszego jej przyjmowania, ponieważ tylko ona je znosi. Objawy te to różne, bar­dzo przykre, a czasem groźne dla życia dolegliwości fizyczne i psy­chiczne.

Można wyróżnić trzy podstawowe grupy substancji uzależniających: środki uspokajające, które uwalniają od lęku, bezsenności lub bólu, środki pobudzające, które dostarczają wrażeń przyje­mnych lub ekscytujących, oraz środki psychozotwórcze, któ­re wywołują niezwykłe i szokujące przeżycia, zbliżone do przeżyć wy­stępujących w psychozach.

Różne uzależnienia wykazują, obok pewnych podobieństw, wiele-róż­nic związanych z właściwościami uzależniającej substancji, które ok­reślają szybkość i typ powstającej zależności, rodzaj następstw i szan­se wyleczenia. W Polsce większe znaczenie i zasięg mają:

  1. uzależ­nienie od pochodnych opium — szybko postępująca zależ­ność fizyczna, głęboka degradacja życiowa, poważne następstwa cie­lesne skracające życie;
  2.  uzależnienie od leków nasen­nych — postępująca zależność fizyczna, zagrażające życiu objawy abstynencyjne, groźne skutki przedawkowania, wyniszczenia, znaczne nieprzystosowanie życiowe;
  3. uzależnienie od leków psy­chotropowych – zależność psychiczna, możliwość przedawkowa­nia, groźba sięgania po leki bardziej niebezpieczne, istotne powikłania somatyczne i psychiczne;
  4. uzależnienie od nienarkotycznych leków przeciwbólowych — zależność psychiczna, prze­wlekłe skutki somatyczne;
  5. uzależnienie od wziewnych rozpuszczalników aromatycznych — zależność fizyczna i psychiczna, szybkie i trwałe uszkodzenie narządów miąższowych. Mniejsze znaczenie mają uzależnienia od środków pobudzających, psychozotwórczych, pochodnych z liści coca, konopi.

Przyczyny. Rozwój uzależnienia zależy od licznych czynników, a przede wszystkim od:

  1. specyficznych własności uzależniającej sub­stancji;
  2. fizjologicznych właściwości organizmu, warunkujących szybkość powstawania uzależnienia;
  3. cech osobowości sprzyjających działaniu uzależniającej substancji (np. niesamodzielność, bierność, nieśmiałość);
  4.  czynników środowiskowych ułatwiających kontakt z takimi substancjami (np. słabość więzi rodzinnych, brak żywych zain­teresowań lub perspektyw życiowych, atrakcyjność środowiska osób uzależnionych, pochopne zastosowanie leku).

Leczenie. Obejmuje ono trzy okresy:

  1. okres odtruwania, tj. odstawienia leku lub podstawienia go mniej szkodliwym i zwalczania objawów abstynencyjnych (podstawową rolę pełni tu farmakoterapia w warunkach ścisłego nadzoru);
  2. okres reorientacji, prowa­dzący przy użyciu różnych metod psychoterapeutycznych i społecz­nych do zmiany postaw i innych cech osobowości sprzyjających uzależnieniu;
  3. okres resocjalizacji, w którym uprzednie oddzia­ływania są kontynuowane w warunkach stopniowego obciążania cho­rego wymaganiami codziennego życia.

Zaburzenia osobowości

Jest to grupa zaburzeń wynikających z nieprawidłowego ukształ­towania osobowości. Ich zasadniczym przejawem są różnorodne trudności w osiągnięciu właściwego przystosowania życiowego.

Objawy i przebieg. Nieprawidłową osobowość (psy­chopatię) charakteryzują niedostatki sfery emocjonalno-motywacyjnej: słabość i nietrwałość dążeń i zainteresowań, słabość i nie- trwałość związków uczuciowych oraz niewykształcenie dostatecznie silnej i trwałej hierarchii wartości. W następstwie, postępowanie życiowe tych osób cechuje tymczasowość, doraźność, nieumiejęt­ność wykorzystania posiadanych doświadczeń i uwzględnienia w planach dających się przewidzieć skutków własnych działań. Wyni­ka stąd istotne nieprzystosowanie życiowe przejawiające się naj­częściej: brakiem rodziny, brakiem odpowiedniego do zdolności wykształcenia i zawodu, nieuporządkowanym życiem seksualnym, łatwym popadaniem w nałogi, częstymi konfliktami z prawem i obyczajami.

Poza opisaną nieprawidłową osobowością, przedmiotem zaintere­sowania psychiatrii są także inne, niezbyt liczne odmiany oso­bowości, których cechy uważa się za przyczyniające się do pow­stania różnych zaburzeń psychicznych (schizofrenicznych, afektywnych, reaktywnych, nerwicowych) lub też do utrzymywania się tych zaburzeń u niektórych chorych. W opisie odmian osobowoś­ci szczególnie zaakcentowane są pewne cechy przeżywania i zacho­wywania się, które nadają ton całemu postępowaniu i linii życiowej tych osób. Zarazem te szczególne cechy wiążą się w zrozumiały spo­sób z objawami innych zaburzeń. Może tu chodzić np. o uderzającą ekscentryczność postępowania (chłód uczuciowy, dziwaczność, uraźliwość, nieufność) albo o słabo kontrolowaną ży­wiołowość reagowania (niestałość, impulsywność, teatral­ność, brak konsekwencji), albo też o zmniejszającą autonomię dzia­łania lękliwość w kontaktach z otoczeniem (wycofywanie się, uzależnianie się, bierność, drobiazgowość). Cechy takie same w so­bie nie stanowią żadnej nieprawidłowości. Nabierają jednak zna­czenia klinicznego tym bardziej, im bardziej jednostronny i nieela­styczny staje się dzięki nim wzorzec postępowania człowieka w dro­dze do osiągania własnych celów i przystosowania się do koniecz­ności związanych z życiem wśród innych ludzi.

Pewne znaczenie mają też takie warianty osobowości, które uzew­nętrzniają się głównie w odmienności zachowań seksual­nych. Mogą one polegać na dążeniu do jej zmiany. Kiedy indziej chodzić może o dążenie do kontaktów seksualnych z osobami tej sa­mej płci. Czasem wreszcie odmienność tych zachowań polega na szczególnie ukształtowanych (dewiacyjnych) upodobaniach dotyczą­cych zaspokajania potrzeb seksualnych, które mogą być niekiedy szokujące przez swą dziwaczność lub wyrażającą się w różny sposób agresywność. Tego typu zaburzenia seksualne mogą towarzyszyć in­nym zaburzeniom psychicznym lub somatycznym. Często jednak stanowią tylko przemijającą lub trwałą cechę osobowości osób skądinąd zdrowych.

Przyczyny. Kształtowanie się osobowości jest długim proce­sem, w którym uczestniczą różne czynniki i okoliczności. Trwa ciąg­le jeszcze nie rozstrzygnięty spór o to, czy ważniejsze znaczenie ma­ją w tym procesie wrodzone właściwości układu nerwowego, czy czynniki działające już po urodzeniu, związane z niekorzystnymi doświadczeniami emocjonalnymi lub społecznymi w różnych póź­niejszych okresach życia. Raz ukształtowane zaburzenia osobowoś­ci pozostają w zasadzie stałą właściwością manifestującego je czło­wieka, choć mogą ulegać także pewnemu rozwojowi. Przystosowa­nie życiowe wielu osób z zaburzeniami osobowości ulega pewnej poprawie w wieku starszym.

Leczenie. Zaburzenia osobowości są mało podatne na leczenie. Ok­resowe zastosowanie leków, psychoterapii czy terapii społecznej może jednak poprawić adaptację dotkniętych nimi osób. Odpowiedniego le­czenia wymagają też pojawiające się epizody zaburzeń reaktywnych.

Zaburzenia psychosomatyczne

Są to czynnościowe lub czynnościowe i morfologiczne zmiany w róż­nych narządach i układach organizmu. W powstaniu tych zmian istot­ną rolę pełnią czynniki psychogenne.

Objawy i przebieg. Typowe zaburzenia psychosomatyczne mają pewne cechy wspólne: zależą od trudnych sytuacji emocjonalnych, czę­sto mają okresowy przebieg i występują rodzinnie. Za najbardziej ty­powe zaburzenia psychosomatyczne uważa się: chorobę wrzodową żo­łądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę wieńcową, samoistne nadciśnienie tętnicze, astmę oskrzelową, pewne postaci otyłości. Ponadto należy tu wiele innych chorób z zakresu róż­nych specjalności lekarskich.

Przyczyny. Są nimi trwające przewlekle sytuacje konfliktowe, na które organizm reaguje m.in. fizjologicznymi mechanizmami adapta­cyjnymi za pośrednictwem takich układów regulacyjnych, jak układ krążenia, nerwowy układ wegetatywny (autonomiczny), układ hormo­nalny. Na przykład strach powoduje podwyższenie ciśnienia krwi, przyspiesza czynność serca, zwęża oskrzela, podwyższa poziom hormo­nów kory nadnerczy itp. Za niewspółmierną do wartości bodźca trwa­łość i natężenie reakcji oraz ich specyficzną lokalizację narządową „odpowiedzialne” są nie tylko cechy indywidualnej reakcji fizjologicz­nej, ale także niesprawne mechanizmy psychiczne organizmu naraża­jące go na przewlekły lub powtarzający się kontakt ze stresem.

Odwrotnością zaburzeń psychosomatycznych są tzw. zaburzenia somatopsychiczne — choroba somatyczna stanowi tu czynnik konfliktowy, a reakcja psychiczna wtórnie wpływa na jej przebieg i wyniki leczenia.

Leczenie. Obok leczenia objawowego powinno być stosowane lecze­nie przyczynowe, mające na celu łagodzenie napięć psychicznych bę­dących podłożem zaburzeń, psychoterapia, a przynajmniej niespecy­ficzne oddziaływanie na stan psychiczny (wypoczynek, fizykoterapia, leki psychotropowe).

Zaburzenia nerwicowe

Nerwice to grupa przewlekających się zaburzeń spowodowanych wzajemnym oddziaływaniem szczególnych, pojedynczych lub sumują­cych się urazów psychicznych i podatnej, wrażliwej osobowości. Taki przewlekły, drążący konflikt wewnętrzny uzewnętrznia się w postaci objawów nerwicowych oraz utrudnia osięgnięcie zadowalającego cho­rych przystosowania życiowego.

Objawy i przebieg. Wspólną cechą nerwic jest przede wszystkim: występowanie lęku, skupienie się na sobie, chwiejność układu wegeta­tywnego sprzyjająca odczuwaniu różnorodnych dolegliwości cieles­nych, silnie przeżywane cierpienie oraz nieumiejętność spostrzeżenia i rozumienia istotnych źródeł przeżywanych trudności. U poszczegól­nych chorych obraz zaburzeń nerwicowych bywa bardzo różnorodny. U niektórych chorych konflikty nerwicowe są sygnalizowane głównie poprzez objawy lękowe manifestowane albo w sposób bezpośred­ni (nawracające epizody paniki lękowej, lęk przewlekły), albo w spo­sób bardziej przetworzony (fobie, natręctwa). U innych chorych kon­flikty te mogą przejawiać się głównie zachowaniem poczucia integral­ności własnego „ja” ujawnionym poprzez objawy dysocjacyjne lub depersonalizacyjne. U jeszcze innych drążący konflikt uzewnętrznia się w przesadnym skupieniu uwagi na wątpliwościach dotyczących zdrowia (hipochondria) lub w mnożeniu skarg na funk­cjonowanie ciała (objawy somatyzacyjne).

Somatyzacja jest może najczęstszym sposobem manifestowania się konfliktów nerwicowych, na co wskazuje rozpowszechnienie tzw. nerwic narządowych, np. „nerwicy serca”, „nerwicy żołądka”. Te ostatnie nazwy są jednak bardzo mylące, ponieważ nie chodzi tu o chory narząd, lecz o przewlekły konflikt psychiczny, który jedynie wy­raża się poprzez taki czy inny narząd podporządkowując sobie w ja­kimś stopniu jego funkcje.

Podobne zależności charakteryzują genezę wielu czynnościowych zaburzeń seksualnych (tzw. nerwic płciowych).

Obok postaci zaburzeń nerwicowych, w których dominuje jeden z wymienionych rodzajów objawów, spotyka się też różnorodne postaci mieszane, o mniej charakterystycznym obrazie. Zaburzenia nerwicowe trwają długo (tygodnie — lata), nasilenie objawów zmienia się jednak w czasie, a okresy względnej lub nawet pełnej, spontanicznej poprawy nie są rzadkie.

Przyczyny. Wystąpienie nerwicy zależy od dwóch czynników – wrażliwej na urazy psychiczne osobowości i konfliktowych bodźców stanowiących taki uraz.

Osobowość osób chorych na nerwice cechuje wielka różnorod­ność, której w żadnej mierze nie wyczerpują niektóre, często opisywa­ne jej typy (osobowość histeryczna, niedojrzała, anankastyczna). Uw­rażliwienie na urazy może wynikać z wielu przyczyn, m.in.: ze zbyt słabej lub zbyt silnej kontroli nad emocjami i potrzebami, z zakłócają­cego wpływu wyniesionych z dzieciństwa kompleksów uczuciowych, z nieustabilizowanej lub niejednoznacznej hierarchii wartości, z jed­nostronności obrazu samego siebie i świata, z chwiejności lub usztyw­nienia postaw życiowych. Niektórzy przypuszczają, że szczególna wraż­liwość chorych na nerwice jest skutkiem wrodzonych lub wcześnie na­bytych właściwości ich układu nerwowego, a inni, że kształtuje się ona pod wpływem urazów psychicznych doznanych we wczesnym dzie­ciństwie lub późniejszych okresach życia. Niektórzy podkreślają znaczenie procesów fizjologicznych (np. równowagi procesów pobu­dzenia i hamowania w korze mózgowej, chwiejności nerwowego układu autonomicznego), inni – znaczenie silnych przeżyć emocjo­nalnych, jeszcze inni — znaczenie wyuczonych wzorców zachowa­nia się w stosunkach z otoczeniem, zwłaszcza stylu porozumiewania się z nim.

Uraz psychiczny nie musi być silny. Wystarcza, aby celnie tra­fił w nieodporne punkty osobowości. Jego działaniu sprzyjają zwła­szcza rożne sytuacje ogolnie osłabiające odporność organizmu (np. nie­dożywienie, wyczerpanie, choroba). Mniej jasne jest znaczenie często podkreślanych czynników społecznych (np. klimatu między­ludzkiego, napięć społecznych, bezpieczeństwa socjalnego), kultu­rowych (np. granic tolerancji, siły rygoryzmu moralnego) i cywi­lizacyjnych (np. prymatu technologii, upowszechnienia przemo­cy). Nie brak autorów skłonnych dostrzegać w konfliktach nerwico­wych odbicia podstawowych, egzystencjalnych konfliktów kondycji ludzkiej. Zasadność tego typu uogólnień nie jest jednak powszechniej uznana.

Leczenie. Zasadniczą metodą leczenia jest psychoterapia, rekonstruująca osobowość chorych lub przynajmniej podtrzymują­ca ich zdolności adaptacyjne. Jej dopełnieniem są różne oddziały­wania natury społecznej. Zastosowanie leków psychotropowych (anksjolitycznych) ma charakter jedynie pomocniczy – należy się wystrzegać ich częstego, samowolnego, niekontrolowanego lub bez­krytycznego używania.

Zaburzenia reaktywne

Jest to grupa różnorodnych zaburzeń spowodowanych sytuacją konfliktową przeżywaną jako uraz psychiczny. Zaburzenia te są wyra­zem reakcji organizmu na tę sytuację, nieskuteczną próbą jej przezwy­ciężenia lub przystosowania się do niej.

Objawy i przebieg. Mniej głębokie zaburzenia mają postać krótkotrwałych epizodów o bardzo różnorodnych objawach. Często są to stany dysforyczne z działaniami agresywnymi lub autoagresywnymi (próby samobójcze, samookaleczenia) oraz pojawia­jące się przejściowo objawy typowe dla nerwic (tzw. reakcje nerwicowe).

Głębsze zaburzenia mogą mieć różnorodną postać.

  1. Mogą to być krótkotrwałe, gwałtowne wyładowania ruchowe lub emocjonalne (paniczna ucieczka, chaotyczne pobudzenie) albo znieru­chomienie jako reakcja na gwałtowną, nieoczekiwaną sytuację o ce­chach katastrofy.
  2. Mogą to być dłużej trwające i bardziej złożone zaburzenia występujące w następstwach poważnych strat życiowych (np. u porzuconych, owdowiałych, zrujnowanych, u emi­grantów) lub poważnych zagrożeń (np. choroba, kalectwo, samotność). Objawy bywają różne – często pojawia się depresja, urojenia (fantaz­je podobne do urojeń) i omamy, zaburzenia aktywności.
  3. Mogą to być tzw. psychozy sytuacyjne, stanowiące rodzaj „ucieczki w chorobę” jako reakcja na sytuację szczególnie trudną (np. uwięzienie) dla wrażliwej, nieodpornej osobowości chorego.Przejawiają się różny­mi objawami dysocjacyjnymi, często zgodnie z wyobrażeniami chorego o zachowaniu się osób chorych psychicznie.

Wszystkie zaburzenia reaktywne są w zasadzie zjawiskiem jedno­razowym i ustępują wraz z ustąpieniem sytuacji, która je wywołała. U osób o mało dojrzałej, nieodpornej osobowości mogą się jednak powtarzać.

Przyczyny. Prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń reaktyw­nych jest tym większe, im trudniejsza jest sytuacja i im mniej odporna jest, przejściowo lub trwale, osobowość chorego. Są sytuacje, na które reaguje niemal każdy (np. katastrofy, śmierć bliskich). Są też takie, na które reaguje wielu (np. egzamin, więzienie), i są takie, na które reagują tylko jednostki (np. sprzeczka rodzinna). Wszelkie niedomogi osobowościowe sprzyjają występowaniu zaburzeń reaktywnych. Pod­stawowym zjawiskiem kształtującym ich obraz jest katatymia – zniekształcenie spostrzeżeń, myśli, wspomnień i działań przez aktual­nie przeżywane stany uczuciowe. Czasem formy reagowania są pier­wotne, zbliżone do stanów „burzy ruchowej” lub „znieruchomienia” u zwierząt, czasem stanowią tzw. „krótkie spięcie” — gwałtowne, nie­kontrolowane przez osobowość wyładowania uczuć i działań pod wpły­wem stosunkowo słabego bodźca.

Leczenie. W mniej głębokich zaburzeniach często wystarcza krótki kontakt psychoterapeutyczny, czasem – krótkotrwałe podanie leków uspokajających. Jeżeli zaburzenia te powtarzają się, wskazana jest głębsza psychoterapia modyfikująca te cechy osobowości, które utrudniają skuteczne pokonywanie sytuacji konfliktowych. W zabu­rzeniach głębszych psychotycznych leczenie farmakolo­giczne jest zwykle konieczne, a psychoterapia w trakcie trwania zabu­rzeń i ewentualnie po ich ustąpieniu — wskazana.

Zaburzenia paranoiczne

Tę grupę zaburzeń, o niejasnych przyczynach, cechuje występowa­nie zwartego systemu urojeniowego. Struktura przeżyć pozo­staje spójna.

Objawy i przebieg. Występują tu zespoły paranoiczne o różnej treś­ci, charakterystycznej dla poszczególnych chorych. Choroby te mają tendencję do przewlekłego przebiegu i postępującej rozbudowy syste­mu urojeniowego, odpowiedniej do stopnia oporu, jaki otoczenie sta­wia urojeniowym działaniom chorego. Działania te bywają źródłem wielu nieporozumień, zatargów i przewlekających się sporów z otocze­niem. Mogą one być groźne dla otoczenia, gdy chory z jakichś powo­dów przyjmuje w konflikcie postawę czynnie agresywną.

Przyczyny nie są jasne. Czasem można wskazać na specyficznie trudną sytuację, która inicjuje wystąpienie zaburzeń i stanowi o treści systemu urojeniowego (np. doznana krzywda w zespołach pieniaczych, głuchota w zespołach prześladowczych, niewydolność seksualna w ze­spole niewiary), lub na specyficzne tło osobowościowe, które zaburze­nia podtrzymuje (np. nieufność, upór, zarozumiałość, cechy encefalopatyczne). Z czasem jednak zaburzenia nabierają własnej dynamiki i ustąpienie wywołującej sytuacji nie musi wiązać się z ich wygaśnię­ciem. W niektórych przypadkach mogą mieć znaczenie czynniki dziedziczno-konstytucjonalne.

Leczenie farmakologiczne często łagodzi objawy zaburzeń – zmniejsza napięcie, poprawia kontakty z otoczeniem, łagodzi wrażli­wość i agresywność. Pewne znaczenie może mieć również psycho­terapia.

Zaburzenia afektywne

Zaburzenia te tworzą grupę zaburzeń o niejasnych przyczynach. Przejawiają się głównie znacznymi wahaniami nastroju rzutującymi na całość przeżyć chorego.

Objawy i przebieg. Występują tu zespoły depresyjne i maniakalne o charakterystycznym okresowym przebiegu, w którym krótsze lub dłuższe okresy zaburzeń oddzielone są okresami pełnego powrotu do zdrowia. Częstość nawrotów bywa różna. U niektórych chorych wystę­pują tylko depresje (choroba jednobiegunowa), u innych wy­stępują okresy manii i depresji czasem pojawiające się naprzemiennie (choroba dwubiegunowa). Choroby afektywne zaczynają się najczęściej w czwartej i piątej dekadzie życia.

Przyczyny nie są dostatecznie znane. Wysuwane są i sprawdzane różne hipotezy.

Hipotezy genetyczne wskazują na podłoże genetyczne, zwiększające ryzyko zachorowania w rodzinach chorych w porówna­niu z ryzykiem dla całej populacji, które wynosi ok. 0,5%.

Hipotezy biologiczne wskazują na rolę wielu nieprawidło­wości regulacyjnych stwierdzanych w chorobach afektywnych, zwła­szcza w zakresie procesów biochemicznych, rytmów biologicznych, równowagi wodno-elektrolitowej i mechanizmów hormonalnych.

Hipotezy osobowościowe podkreślają znaczenie pewnych cech osobowości, ukształtowanych w okresach poprzedzających wy­stąpienie zaburzeń afektywnych, m.in. wrażliwości na utratę istot­nych, znaczących osób, przedmiotów czy symboli, zbyt małej elastycz­ności norm, zasad i celów życiowych, pesymistycznego obrazu świata i własnego w nim losu.

Hipotezy środowiskowe kładą nacisk na znaczenie czynni­ków sytuacyjnych kształtujących osobowość, wyzwalających zaburzenia i określających ich obraz i przebieg, m.in.: utraty bliskich, zmiany środowiska lub sytuacji życiowej, chorób somatycznych, różnych pora­żek i awansów.

Leczenie. Podstawową rolę odgrywa leczenie farmakolo­giczne (leki przeciwdepresyjne, neuroleptyczne). W dwubieguno­wym przebiegu choroby i częstych nawrotach wskazane może być pro­filaktyczne stosowanie soli litu. W wyjątkowych przypadkach nie­których depresji psychiatrzy proponują stosowanie elektro­wstrząsów.

Psychoterapia w nasilonych zaburzeniach służy jedynie pod­trzymaniu kontaktu z chorym. W zaburzeniach mniej głębokich i w okresach poprawy ma ona szersze zastosowanie. Oddziaływania społeczne mają większe znaczenie w przewlekających się depres­jach wieku podeszłego. Leczenie zawsze musi brać pod uwagę zagraża­jące życiu chorego tendencje samobójcze.

Zaburzenia schizofreniczne

Grupa zaburzeń o niejasnych przyczynach, których wspólną cechą jest głębokie zakłócenie, a czasem rozbicie prawidłowej struktury przeżyć, wskutek czego tracą one swą wewnętrzną i wzajemną spój­ność oraz właściwy związek z rzeczywistością.

Objawy i przebieg. Są to przeważnie zaburzenia paranoidalne lub (rzadziej) katatoniczne o różnym nasileniu i w róż­nych odmianach. Bardzo często dołączają się objawy depresyjne lub (rzadziej) maniakalne, które mogą niekiedy dominować. Choroba za­czyna się najczęściej w dwudziestych latach życia. Może przebiegać ostro lub przewlekle, zwykle jednak przebiega rzutami, tj. w postaci kolejnych epizodów oddzielonych okresami mniejszej lub więk­szej poprawy. Częstość i czas trwania takich nawrotów bywają różne i są trudne do przewidzenia. Choroba może ograniczyć się do jednego rzutu. Czasem ostro zaczynające się zaburzenia później przewlekają się, czasem rozwijają się przewlekle od początku. Przyczyny przewle­kania się zaburzeń nie są jasne. Przypuszczalnie decyduje o tym splot różnych uwarunkowań biologiczno-osobowościowych, a także środowi­skowych.

Przyczyny nie są dostatecznie znane. Badania trwają i można tu jedynie wyliczyć najważniejsze ze współcześnie wysuwanych hipotez.

Hipotezy genetyczne wskazują na dziedziczenie podatności na zachorowanie. Ryzyko zachorowania wśród członków rodziny cho­rego jest wyższe niż w całej populacji, gdzie wynosi ok. 1%.

Hipotezy biologiczne wskazują najczęściej na niewłaściwe rozmieszczenie w mózgu substancji pośredniczących w przewodzeniu impulsów nerwowych lub na nagromadzenie się w mózgu substancji toksycznych o działaniu psychozotwórczym. Wskazują też na znacze­nie subtelnych odmienności neuroanatomicznych i neurofizjologicz­nych mózgu osób chorych.

Hipotezy osobowościowe dowodzą wpływu pewnych cech osobowości kształtujących się we wcześniejszych okresach rozwoju i uwrażliwiających ją na późniejsze urazy psychiczne, m.in. niedosta­tecznego poczucia siły, odrębności lub tożsamości własnego „ja”, nie­właściwego stylu porozumienia się z otoczeniem.

Hipotezy środowiskowe dowodzą wpływu różnych czynni­ków sytuacyjnych wadliwie kształtujących osobowość, pełniących rolę urazu psychicznego lub w inny sposób wpływających na przebieg cho­roby i wyniki leczenia. Wymienia się tu zwłaszcza zakłócenia w kon­taktach z najbliższym otoczeniem, wadliwy wzorzec porozumiewania się z innymi ludźmi, wpływ ruchów migracyjnych, pozycji społeczno-ekonomicznej i cech kręgu kulturowego, w którym chory żyje.

Leczenie zaburzeń schizofrenicznych powinno być kompleksowe. W opanowaniu objawów podstawową rolę odgrywa leczenie farmakolo­giczne, w zapobieganiu nieprzystosowaniu życiowemu i eliminowaniu go — psychoterapia i oddziaływanie społeczne, mające na celu pod­trzymanie urywającego się kontaktu z chorym, wzmacnianie jego po­czucia rzeczywistości, dostarczenie mu pozytywnych doświadczeń emocjonalnych, uczące radzenia sobie w trudnych sytuacjach. Ostre objawy zaburzeń są zwykle leczone w szpitalu. Po ich ustąpieniu chory wraca do domu i kontynuuje leczenie pod kierunkiem lekarza poradni, korzystając z pomocy różnych form pośrednich leczenia (o ile są dostępne). Wielu chorych ostatecznie odzyskuje utraconą rów­nowagę i przystosowanie życiowe, niektórzy żyją w zadowalający ich sposób korzystając z różnych ułatwień społecznych (praca chroniona, renta, pomoc bliskich). W przypadku przewlekania się zaburzeń konieczne bywa długotrwałe leczenie szpitalne, co dziś zdarza się wyjątkowo.

Zaburzenia organiczne

Są to różnorodnie przejawiające się zaburzenia spowodowane przez proces chorobowy zakłócający działanie mózgu lub uszkadzający go.

Objawy i przebieg. Ostre zaburzenia organiczne przejawiają się za­burzeniami przytomności: majaczeniem, zamroczeniem, splątaniem lub różnego stopnia wyłączeniem. Jeśli nie dochodzi do trwałego uszko­dzenia mózgu, psychozy te ustępują całkowicie, czasem poprzez fazę cerebrastenii. Jeśli nastąpiło trwałe uszkodzenie mózgu, to w zależnoś­ci od jego rozległości i umiejscowienia, mogą obok różnych objawów neurologicznych wystąpić przewlekłe zaburzenia o charakterze zespo­łów cerebrastenicznego, encefalopatycznego, amnestycznego lub otępiennego. Zaburzenia te mogą też rozwijać się przewlekle od począt­ku, postępując stopniowo wraz z postępem choroby będącej ich podło­żem. Ich przebieg mogą też wikłać zaburzenia przytomności, gdy z ja­kichś powodów działanie mózgu ulegnie gwałtowniejszemu pogorsze­niu. Gdy rozległe uszkodzenie mózgu następuje w okresie rozwoju lub jest wrodzone, to — uniemożliwiając prawidłowy rozwój — prowadzi do upośledzenia umysłowego. Niekiedy zaburzenia organicz­ne przejawiają się objawami zespołu halucynozy, paranoidalnego, zespołów afektywnych. Przebieg tych zaburzeń jest zwykle przewlekają­cy się lub nawracający, lecz w zasadzie odwracalny.

Przyczyną organicznych zaburzeń psychicznych mogą być różne choroby mózgu, a także różne choroby ogólne pośrednio zakłóca­jące jego czynność. Są to zwłaszcza: nieprawidłowości rozwojowe móz­gu, jego urazy, zapalenia, guzy, zaburzenia ukrwienia, a także zabu­rzenia przemiany materii, odżywiania, hormonalne, ostre i przewlekłe zatrucia, ogólne infekcje. Podłożem zaburzeń mogą być: zmiany tkanki mózgowej, w postaci np. zaniku, martwicy, blizny, nacie­ku, krwotoku, albo zaburzenia przewodnictwa nerwowe­go, spowodowane m.in. niedotlenieniem, gorączką, wpływem hormo­nów, trucizn, niedoborem niezbędnych substancji, zwłaszcza witamin. Wielu psychiatrów zwraca uwagę na znaczenie czynników psychogen­nych (osobowościowych, środowiskowych) we współkształtowaniu obrazu zaburzeń organicznych.

Leczenie. W ostrych psychozach organicznych leczenie jest głównie przyczynowe. Stosowane są leki poprawiające krążenie, zwal­czające zakażenie. Czasem konieczne bywa użycie leków psychotropo­wych, w celu zwalczania towarzyszących urojeń, pobudzenia, zabu­rzeń nastroju. Również leczenie innych zaburzeń organicznych polega na łączeniu specyficznego leczenia ogólnego z objawowym leczeniem psychiatrycznym. W przewlekłych zaburzeniach typu amnestycznego czy otępiennego szczególnie ważna jest właściwa opieka, pomniejszająca rozmiary powstającej dezadaptacji życiowej. W przypadkach upośledzenia umysłowego duże znacze­nie ma cierpliwa i umiejętna rehabilitacja.

Ważniejsze zespoły zaburzeń psychicznych

Zestawiono tu zespoły najważniejsze i najczęściej występujące. Róż­norodność tych naturalnych i typowych form przejawiania się zabu­rzeń psychicznych powiększają ich odmiany i postaci mieszane.

  • Zespół amnestyczny

Towarzyszy różnym uszkodzeniom okolic mózgu odpowiedzialnych za sprawność pamięci. Przejawia się „luką pamięciową” obejmującą różnie długi odcinek czasu aż do chwili bie­żącej. Stare, dobrze utrwalone wspomnienia chory odtwarza lepiej niż niedawne. Nie potrafi zapamiętać wydarzeń aktualnych. Bezkrytycyzm i dezorientacja sprzyjają powstawaniu konfabulacji. Chorzy tra­cą przystosowanie – są w różnym stopniu zagubieni, bezradni, niesa­modzielni. Niekiedy zespół ten cofa się, częściej jednak jest za­burzeniem trwałym.

  • Zespół cerebrasteniczny

Towarzyszy mniej nasilonym, trwałym lub przemijającym uszkodzeniom mózgu. Przejawia się zmiennością nastroju, drażliwością, nadwrażliwością na różne bodźce, poczuciem niewydolności, zaburzeniami snu i licznymi skargami na rozmaite dolegliwości, często o zabarwieniu hipochondrycznym.

Zespół depresyjny (depresja)

Dominują tu zaburzenia nastroju. Na typowy obraz depresji składają się: obniżenie nastroju z depresyj­ną oceną siebie i swego losu, zahamowanie tempa przeżyć (aktywnoś­ci, myślenia), przeżywanie lęku, często niepokój ruchowy o różnym na­sileniu oraz różne objawy cielesne — bóle głowy, osłabienie, ucisk w klatce piersiowej i brzuchu, skrócenie i spłycenie snu, obniżenie ła­knienia i popędu seksualnego. Ważnym składnikiem depresji są wystę­pujące czasem tendencje samobójcze, zagrażające życiu chorych.

Typowy obraz depresji ulega zmianie, gdy jakaś grupa objawów lub objaw zyskują względną przewagę; mogą to być np. zahamowanie, po­budzenie, urojenia depresyjne. Depresje trwają zwykle długo (tygodnie — miesiące), czasem przewlekają się. Ustępują całkowicie.

  • Zespół encefalopatyczny

Towarzyszy mniej rozległym, trwałym uszkodzeniom mózgu i przejawia się — przy zachowanej sprawności intelektu – zaburzeniami sfery emocjonalno-motywacyjnej, zmieniają­cymi osobowość chorego i powodującymi znaczne trudności przystoso­wawcze. Chodzi głównie o słabość i nietrwałość dążeń i związków uczuciowych, trudności w wykorzystaniu doświadczeń, skłonność do zaburzeń nastroju (stanów dysforycznych i euforycznych), drażliwość, wybuchowość, zbytnią zmienność lub trwałość reakcji emocjonalnych, stereotypowość i impulsywność postępowania.

  • Zespół halucynozy

Przejawia się występowaniem omamów, naj­częściej słuchowych („głosy”), o przykrej dla chorego treści: poleceń, niechętnych komentarzy, gróźb, wyzwisk. Nierzadkie są wtórne uroje­nia prześladowcze, lęk, obniżenie nastroju z nasilonymi tendencjami samobójczymi. Może przebiegać z nawrotami, przewlekać się.

  • Zespół katatoniczny

Przejawia się zanikaniem lub zerwaniem kontaktu chorego z otoczeniem, czemu towarzyszą znaczne zaburzenia aktywności (pobudzenie, zahamowanie) lub – zwykle okresowo – przeżycia oniryczne.

Pobudzenie katatoniczne to chaotyczny, bezcelowy nad­miar ruchów, w którym w różnym stopniu zaznaczają się:negatywizm, brak wypowiedzi (mutyzm), ponawianie niektórych wypowiedzi lub ru­chów (perseweracje), naśladowanie niektórych wypowiedzi i ruchów dostrzeżonych w otoczeniu (zjawiska tzw. echa).

Osłupienie katatoniczne (stupor) — to zaznaczające się z różną siłą hamowanie aktywności z mutyzmem, perseweracjami, zja­wiskami echa, negatywizmem lub wzmożoną sugestywnością. Charak­terystycznym zjawiskiem jest zastyganie chorych w różnych, często nienaturalnych i niewygodnych pozycjach. Niekiedy dochodzi do peł­nego znieruchomienia. Może też występować zaniechanie jedzenia, na­wyków higienicznych (zanieczyszczanie się).

Przeżycia oniryczne to zbliżone do marzeń sennych, urojęniowe przeżywanie „dziania się” różnych, niejasnych i niekonsekwent­nych a dramatycznych wydarzeń (walki, podróży, ucieczki). Świadczą o tym urywkowe wypowiedzi, a potem również urywkowe wspomnienia z okresu zaburzeń.

Zespół katatoniczny trwa długo (tygodnie — miesiące), a wystę­pujące w nim zmiany osobowości i dezadaptacja są w znacznej mierze odwracalne.

Zespół majaczeniowy

Dominuje tu zamącenie przytomności, wskutek czego kontakt z otoczeniem ulega utrudnieniu i zafałszowa­niu. Spostrzeganie, pojmowanie i zapamiętywanie są ograniczone, chaotyczne i niedokładne. Chory nie orientuje się w czasie i miejscu. Najbardziej charakterystycznym objawem są różne omamy i towa­rzyszące im urojenia. Doznania te mogą być przerażające lub we­sołe. Sposób ich przeżywania jest zbliżony do przeżywania marzeń sen­nych. Zwykle występuje silny lęk, czasem obniżenie lub podwyższenie (euforia) nastroju. Nasilenie majaczenia waha się w ciągu doby. Trwa ono krótko (godziny — dni). Po przeminięciu pozostają tyl­ko urywkowe wspomnienia okresu zaburzeń.

  • Zespół maniakalny (mania)

Jest to jakby odwrócenie zespołu depresyjnego. Przejawia się znacznym podwyższeniem nastroju z wyższościową oceną siebie i swego losu, przyspieszeniem tempa przeżyć, pobudzeniem, obecnością objawów somatycznych — skróceniem snu, wzmożeniem łaknienia i popędu seksualnego. Brak krytycyzmu i lek­ceważący stosunek do otoczenia bywają źródłem wielu konfliktów, na które chorzy mogą reagować gniewnym rozdrażnieniem. W nasilonej postaci zaburzeń postępowanie chorych staje się chaotyczne i bezpro­duktywne, w stanach mniej nasilonych możliwości chorych mogą się przejściowo zwiększać. Zespół trwa długo (tygodnie — miesiące). Ustępuje całkowicie.

  • Zespół natręctw (anankastyczny)

Przejawia się występowaniem natrętnych myśli, czynności lub impulsów na tle charakterystycznych cech osobowości — silnego poczucia odpowiedzialności, skrupulatności, dokładności, niepewności, skłonności do wahań i wątpliwości. Czasem natręctwom towarzyszą fobie. Często dołącza się obniżenie na­stroju. Czynności natrętne mogą układać się w złożone rytuały i cere­monie chroniące przed występowaniem nasilonego lęku. Zespół na­tręctw trwa długo i często przewleka się.

  • Zespół otępienia

Towarzyszy rozległym i nieodwracalnym uszko­dzeniom mózgu. Przejawia się przede wszystkim spadkiem sprawności intelektu, zwłaszcza myślenia i pamięci, a także zubożeniem uczuć i potrzeb. Chory myśli wolniej, słabiej kojarzy, niepoprawnie rozumuje, z trudem odtwarza, zwłaszcza niedawne wspomnienia. Stopniowo traci orientację w czasie i sytuacji, nie radzi sobie w nowych sytuacjach. Traci wiele ze swych zainteresowań, jego aktywność życiowa staje się mniej celowa i wytrwała, a związki uczuciowe z otoczeniem słabną. Dezadaptacja społeczna chorego przejawia się rosnącą bezradnością, zagubieniem, niesamodzielnością i z czasem — niedołęstwem. Stopień tej dezadaptacji jest miarą otępienia. Bywa on różny i postępuje z róż­ną prędkością.

  • Zespół paranoiczny

Dominującym objawem jest tu system urojeniowy — zespół przekonań urojeniowych, zwartych, konsek­wentnych, utrwalonych, silnie wysyconych emocjonalnie i motywują­cych chorego do wytrwałych działań. Chory jest stale gotów do jego rozbudowy, tj. do włączania w krąg urojeń coraz to nowych osób, wy­darzeń i zjawisk. Prawidłowa struktura przeżyć jest tu zachowana, są one spójne i w zasadzie dostosowane. Osobowość, mimo wyostrzenia pewnych cech (np. podejrzliwości, jednostronności zainteresowań, lękliwości, nieufności), pozostaje zwarta.

System urojeniowy najczęściej wiąże się z poczuciem doznanej krzywdy i bezkrytycznym dochodzeniem sprawiedliwości (zespół pieniaczy), z poczuciem zdrady małżeńskiej (zespół niewiary). Rzadziej chodzi o przekonania związane z domniemanymi prześladowaniami, z dokonaniem rzekomych wynalazków lub reform społecz­nych, z rzekomym, nieuleczalnym zachorowaniem, z poczuciem nad­miernego zainteresowania ze strony otoczenia (wrogiego, erotycz­nego).

Zespoły paranoiczne mają przewlekły przebieg, trwają latami.

  • Zespół paranoidalny

Zachwianiu, a czasem rozbiciu, ulega tu pra­widłowa struktura i rola przeżyć chorego, co silnie narusza zwartość jego osobowości i zaburza jego przystosowanie życiowe. Zmiany te są w różnym stopniu odwracalne. Zespół charakteryzuje się różnorodnoś­cią i zmiennością objawów sygnalizujących trudności, jakie mają cho­rzy z uporządkowaniem własnych przeżyć i odnalezieniem się w real­nym świecie, dzielonym z innymi ludźmi.

Ogólnie — przyżycia chorych cechuje wewnętrzna niespójność (paranoidalna ambiwalencja) i sytuacyjne niedostosowanie, które sprawiają, że ich zachowanie się bywa dla otoczenia niezrozu­miałe, zaskakujące i dziwaczne. Łatwiej dostrzegalnymi objawam i choroby są różnorodne, niezbyt konsekwentne i raczej zmienne w swej treści urojenia (zwłaszcza: oddziaływania, odsłonięcia, ksobne, prześladowcze), omamy i zjawiska z kręgu automatyzmu psychicznego – wraz z towarzyszącymi im stanami uczuciowymi (zaburzenia na­stroju, lęk) i działaniami odmieniającymi aktywność chorego. Trud­niej dostrzegalne są zaburzenia struktury i funkcji myślenia, które do­piero w nasilonej postaci rozkojarzenia stają się uderzające, bardzo utrudniając rzeczowy kontakt werbalny z chorym. Niektórzy chorzy przejawiają cechy zobojętnienia i autyzmu — uważane czasem za prze­jaw chorobliwej adaptacji wobec trudnych do znoszenia w inny sposób skutków przewlekających się zaburzeń.

Zespół paranoidalny trwa długo (tygodnie — lata), zmieniając swe nasilenie. W okresach nasilenia się zaburzeń przeważają tzw. objawy wytwórcze (urojenia, omamy, automatyzm), w okresach przewlekania się – niedostosowanie, zaburzenia myślenia, zobojętnie­nie, autyzm. Istnieją odmiany zespołu różniące się szybkością i siłą wpływu na osobowość i przystosowanie chorych.

  • Zespół splątania

Dominuje tu przymglenie przytomności o waha­jącym się nasileniu. Zmienia ono tempo procesów psychicznych, dezor­ganizuje je, co w sposób najbardziej charakterystyczny przejawia się splątaniem myślenia. Chorzy nie orientują się w czasie i w sy­tuacji, kontakt z nimi jest bardzo utrudniony, a ich zachowanie — bezcelowe i niekonsekwentne. Na tym tle mogą czasem wystąpić poje­dyncze urojenia i omamy, różne zaburzenia nastroju i aktywności. Splątanie trwa zwykle dłużej (dni — tygodnie). Po przeminięciu pozostaje fragmentaryczna niepamięć okresu zaburzeń.

  • Zespół upośledzenia umysłowego

Jest to nieosiągnięcie odpo­wiedniej dla danego wieku sprawności poznawczej, umożliwiającej opanowanie wiadomości i umiejętności niezbędnych do prawidłowego przystosowania życiowego. Zwykle upośledzenie dotyka też emocjonal­nych i motywacyjnych składników osobowości.

Stopień upośledzenia mierzy się tzw. ilorazem inteli­gencji (IQ), tj. ilorazem wieku, na który wskazują testowe badania psychologiczne, przez wiek metrykalny, pomnożonym przez 100. Przy­kład: jeżeli 10-letnie dziecko rozwiązuje co najwyżej testy przeznaczo­ne dla dzieci 5-letnich, to jego IQ = 5:10x 100 = 50. Za prawidłowy uwa­ża się iloraz przekraczający 67.

Lekkie upośledzenie umysłowe. Iloraz inteligencji IQ = 67 —51. Chory jest zdolny do ukończenia szkoły specjalnej, wyu­czenia się prostego zawodu. Radzi sobie względnie samodzielnie, wy­maga jednak wsparcia i opieki w trudniejszych sytuacjach. Upośledze­nie uczuć i motywacji sprzyja pojawianiu się stanów zaburzenia na­stroju: dysforycznych i euforycznych, zbytniej zmienności lub trwałoś­ci reakcji uczuciowych, bierności lub impulsywności postępowania. Znaczna sugestywność i bezkrytycyzm chorych bywają przyczyną wie­lu zbędnych konfliktów.

Umiarkowane upośledzenie umysłowe. Iloraz inteli­gencji IQ = 51 —36. Chory może ukończyć tzw. „szkołę życia”, uczącą go opanowania czynności związanych z samoobsługą (jedzenie, ubiera­nie się, nawyki higieniczne) oraz prostej pracy wykonywanej pod kie­runkiem i nadzorem. Mowę ma opóźnioną i ubogą, a ogólną sprawność ruchową często zmniejszoną. Wymaga stałej opieki ze względu na trudności w pokonywaniu nawet niewielkich przeciwności życiowych.

Głębsze postaci upośledzenia: znaczne — iloraz inteli­gencji IQ = 35 —20; głębokie – iloraz inteligencji IQ= poniżej 20. Chorzy mają rosnące trudności w opanowaniu nawet najprostszych nawyków i umiejętności. Mowa ich jest uboga lub niewykształcona, niesprawność ruchowa duża aż do niedołęstwa. Często występują wa­dy rozwojowe i inne nieprawidłowości fizyczne. Mała odporność orga­nizmu jest przyczyną wysokiej śmiertelności. Chorzy wymagają stałej opieki, a czasem i stałej pielęgnacji.

  • Zespół zamroczenia

Dominuje znaczne zawężenie przy­tomności. Kontakt chorego z otoczeniem ulega zerwaniu, a jego zachowanie ma, mimo względnego uporządkowania, cechy wybitnej jednokierunkowości i wyjątkowości. Działa on pod wpływem doraź­nych i niekontrolowanych podniet wewnętrznych. Jego zachowanie ma czasem charakter gwałtownego działania z silnym lękiem lub gnie­wem, wyrażającymi się w gestach i mimice (ucieczka, atak i in.). Cza­sem wykonuje proste czynności orientacyjne lub obronne, kiedy in­dziej podejmuje bardziej złożone działania typu wędrówek, podróży. Przy mniejszym zawężeniu świadomości mogą wystąpić inne objawy: szczególny nastrój, urojenia, omamy. Zamroczenie jest najczęściej stanem krótkotrwałym (minuty — dni), niekiedy trwa dłużej. Okres zaburzeń pokryty jest potem niepamięcią.

  • Zespoły wyłączenia przytomności

Są to ilościowe zaburzenia przy­tomności towarzyszące różnym chorobom naruszającym czynność mózgu. Przejawiają się zanikaniem kontaktu z otoczeniem i reakcji na bodźce zewnętrzne. Całkowity ich brak cechuje stan śpiączki (coma). Mniej nasilonym zaburzeniem jest senność nadmierna, patologiczna (ospa­łość, somnolencja) i patologiczny sen głęboki (odrętwienie, sopor). Są to, z pewnymi wyjątkami, stany krótkotrwałe, zawsze zagra­żające życiu, wymagające intensywnego leczenia.