Archive for the ‘Choroby reumatyczne’ Category

Dna moczanowa

Dna moczanowa jest chorobą spowodowaną zaburzeniami prze­miany kwasu moczowego. Kwas ten jest końcowym produktem prze­miany tzw. związków purynowych, które są jednym z głównych skład­ników jąder komórkowych i pochodzą zarówno z rozpadu własnych tkanek organizmu, jak i ze spożywanych pokarmów. Kwas moczowy jest substancją bezużyteczną dla organizmu i w warunkach prawidło­wych jest wydalany przez nerki. Gdy występują zaburzenia metaboliz­mu kwasu moczowego, poziom tego kwasu wzrasta i ulega on — a także jego sole — mikrokrystalizacji w tkankach stawowych i około­stawowych. Osadzając się w nich wywołuje lokalne nagłe i nawraca­jące odczyny zapalne objawiające się dużą bolesnością — tzw. napady, czyli ataki dny.

Podwyższenie poziomu kwasu moczowego może być spowodowane:

  1. wzmożonym rozpadem związków purynowych (w chorobach, w któ­rych następuje rozpad bardzo wielkiej liczby komórek)
  2. nie­dostatecznym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki przy ich nie­wydolności.

Obydwie te przyczyny warunkują powstanie tzw. dny wtórnej, występującej u ok. 10% wszystkich chorych na dnę. U ok. 90% chorych na dnę zaburzenie metabolizmu kwasu moczowego uwa­runkowane jest skazą moczanową. Mechanizm jej polega na wzmożonej syntezie kwasu moczowego lub na wrodzonym, wybiórczym upośledzeniu zdolności wydalania kwasu moczowego przez nerki. Ska­za moczanowa — wyrażająca się podwyższonym poziomem kwasu mo­czowego we krwi – nie zawsze wywołuje dnę. Choroba ta występuje u ok. 20% osób dotkniętych tą skazą.

Napady dny, będące głównymi objawami tej choroby, uwarunko­wane są dwoma czynnikami:

  1. podwyższonym poziomem kwasu mo­czowego i jego soli sodowej w płynach ustrojowych i w tkankach
  2.  indywidualną – i występującą niekiedy rodzinnie — skłonnością do reagowania zapalnymi odczynami stawowymi na lokalną mikrokrystalizację kwasu moczowego w tkankach stawowych i okołostawo­wych.

Mikrokrystalizacja kwasu moczowego w tkankach może pro­wadzić nie tylko do przemijających, chociaż nierzadko nawracających napadów dny, ale również do przewlekłych uszkodzeń tkankowych. Typowymi tego rodzaju zmianami — występującymi zresztą nie u wszystkich chorych — są: przewlekłe zmiany zapalne w tkankach stawowych i okołostawowych, podskórne guzki dnawe oraz zmiany w układzie moczowym pod postacią kamicy nerko­wej moczanowej lub/ i przewlekłego zapalenia nerek.

Zasady leczenia zespołów bólowych pozastawowych

Ogólne zasady leczenia zespołów bólowych pozastawowych i zapobie­gania im powinny obejmować:

  1. korekcję wad budowy i postawy (np. odpowiednie ćwiczenia, wkładki ortopedyczne), co ma znaczenie zwłaszcza jako działanie pro­filaktyczne;
  2. stosowanie ćwiczeń usprawniających, które dotyczą nie tylko od­cinka narządu ruchu objętego dolegliwościami, ale pozwalają również na utrzymanie dobrej kondycji całego narządu ruchu;
  3. stosowanie łagodnych zabiegów cieplnych (nagrzewanie, ciepła kąpiel, naświetlanie słoneczne i in.), których jednak należy zaniechać, jeśli okaże się, że powodują one nasilenie bólu, jak to bywa czasem np. przy bólu płytko położonych przyczepów ścięgnistych lub w zespo­łach algodystroficznych;
  4. masowanie bolesnych okolic (nawet „niefachowe”), którego sku­tek — w odczuciu wielu pacjentów — jest większy, jeśli połączyć to z wcieraniem różnych mazideł;
  5. krótkotrwałe lub okresowe odciążenie albo podpieranie boles­nych odcinków narządu ruchu (odpoczynek, krótkotrwałe leżenie czy lokalne unieruchomienie, bandażowanie elastyczną opaską, noszenie laski, kołnierza – przy bólach z szyjnego odcinka kręgosłupa itp.);
  6. stosowanie środków przeciwbólowych, które nie tylko usuwają przykre doznania, ale również zmniejszają niekorzystne napięcia mię­śniowe, powstające odruchowo na skutek bólu.

Inne metody leczenia, np. różne leki przeciwzapalne, zabiegi opera­cyjne czy innego rodzaju postępowanie pozostają w gestii lekarza.

Objawy zespołów bólowych pozastawowych

Prawie nie zdarza się, aby dolegliwości tego typu obejmowały wy­łącznie jeden element anatomiczny, np. tylko określony mięsień lub tylko torebkę stawową. Bardzo często wchodzi tu w grę zespół zabu­rzeń większej liczby elementów powiązanych ze sobą funkcjonalnie. Rzadko kiedy też ból jest ściśle zlokalizowany; częściej promieniuje na okoliczne tkanki, a w przypadku drażnienia nerwu lub korzenia ner­wowego — promieniowanie bywa dosyć odległe.

  • Zespół bolesnego barku

Zespół bolesnego barku objawia się bolesnością stawu barkowe­go, często z ograniczeniem jego ruchomości w następstwie zmian ura­zowych, zapalnych bądź zwyrodnieniowych w obrębie tkanek około­stawowych: mięśni, ścięgien, pochewek ścięgnistych, kaletek mazio­wych i torebki stawowej. Ból o podobnej lokalizacji, nie bę­dący wszakże następstwem zmian w tkankach okołostawowych, mo­że być spowodowany drażnieniem szyjnych korzeni nerwowych — tworzących splot barkowy — przez zmiany zwyrodnieniowe w szyj­nym odcinku kręgosłupa. Ból barku bywa też niekiedy objawem zmian chorobowych w narządach wewnętrznych klatki piersiowej. Ustalenie odpowiedniej diagnozy i właściwego leczenia wymaga po­rady lekarskiej. Doraźnie można przyjąć łagodny środek przeciwbó­lowy oraz unikać trzymania ramienia tuż przy klatce piersiowej, co chwilowo zmniejsza ból. Zespół bolesnego barku jest czasem sprawą uporczywą, trwającą miesiącami. Konieczne jest systematyczne i aktywne stosowanie ćwiczeń usprawniających i masowanie boles­nych okolic.

  • Zespół algodystroficzny „bark—ręka” („ramię—ręka”)

Czyn­nikami wyzwalającymi ten zespół bywają: uraz kończyny górnej (nie­koniecznie ciężki), choroba wieńcowa, choroby płuc, opłucnej, osier­dzia. Czasem przyczyna jest nieuchwytna. Wymienione stany cho­robowe prowadzą do miejscowego podrażnienia nerwów układu wege­tatywnego. Dochodzi do reakcji algodystroficznej, w której dominującym objawem jest ból (gr. algos), a wyrazem miejscowych zaburzeń nerwoodżywczych (dystroficznych), naczynioruchowych i zaburzeń termoregulacji są: obrzęki zaczerwienienie, zwiększenie ucieplenia kończyny, jej potliwość, ścieńczenie skóry i tkanki podskórnej oraz lokalne odwapnienia kości. Zaburzenia te roz­wijają się kolejno w obszarze barku i ręki, czasem odwrotnie, lub tyl­ko w ręce. Dolegliwości z tym związane są uporczywe. Chorzy nie go­rączkują. Podobny zespół może wystąpić w stopie.

Właściwe rozpoznanie i leczenie ustala lekarz. Ważnym ele­mentem leczenia są ćwiczenia usprawniające.

  • Choroba przyczepów ścięgnistych

Choroba przyczepów ścięgnistych, zwana entezopatią lub zapa­leniem okołostawowym, cechuje się bolesnością przyczepów ścięgni­stych, nasilającą się podczas ruchów, przy których dochodzi do napię­cia mięśnia i jego ścięgna o nadwerężonym przyczepie. Dolegliwości tego typu, na ogół uporczywe, występują najczęściej w okolicy sta­wów: łokciowego, nadgarstkowego, biodrowego, kolanowego i w obrę­bie stopy. Entezopatia współistnieje często w innych zespołach bólo­wych, np. w zespole bolesnego barku.

W zapaleniu okołostawowym łokcia bolesne są przycze­py mięśni przedramienia do nadkłykci kości ramiennej. Ból ten nasila się przy ruchach w stawie nadgarstkowym i łokciowym, zwłaszcza przy dźwiganiu bądź wykonywaniu ruchów mechanicznych przykręca­nia lub odkręcania ręką albo śrubokrętem (odwracanie i nawracanie ramienia i ręki). Dolegliwość ta często występuje u osób noszących ciężkie paczki, torby albo narażonych na inne przeciążenia mięśni kończyny górnej (np. „łokieć tenisisty”).

Leczenie polega na oszczędzaniu kończyny, a nawet krótkotrwa­łym jej unieruchomieniu, bandażowaniu opaską elastyczną mięśni przedramienia, także łokcia, oraz stosowaniu łagodnych środków przeciwbólowych.

Zapalenie okołostawowe w okolicy nadgarstka powstaje na skutek nadwerężenia przyczepów ścięgnistych przy długo­trwałym wykonywaniu pewnych prac powodujących znaczne napięcie mięśni ręki i przedramienia (pisanie ręczne i na maszynie, pranie, rąbanie drzewa i in.). Wskazane jest zmniejszenie lub czasowe przerwa­nie wykonywania tych prac i stosowanie bandaża elastycznego.

W zapaleniu okołostawowym biodra nadwerężeniu ulega przyczep ścięgna mięśnia pośladkowego średniego do krętarza wielkiego kości udowej. Do­legliwości mogą być podobne do choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Leczenie polega na stosowaniu wypo­czynku. Celowe jest czasem odciążenie mię­śni przez noszenie laski w drugiej ręce (biod­ro lewe —ręka prawa).

Zapalenie okołostawowe kolana cechuje się ,bolesnością kłykcia przyśrodkowego kości udowej, zwłaszcza przy ucisku i chodzeniu po nierównym terenie bądź przy jeździe na nartach. Są to objawy nadwerężenia przyczepu mięśnia przywodziciela wielkiego uda. Przy silniejszym bólu konieczne jest kilkudniowe leżenie.

Zapalenie okołostawowe w ob­rębie stopy. Przyczyną dolegliwości są najczęściej urazy przyczepów, do czego uspo­sabiają zaburzenia statyki stopy, takie jak płaskostopie podłużne i po­przeczne oraz tzw. koślawość stóp. Najwięcej urazów doznają przycze­py na kości piętowej: po stronie podeszwowej – rozcięgna stopy, a po stronie tylnej kości piętowej — ścięgno Achillesa. Przyczepy te ulega­ją niekiedy zwapnieniu, co określane jest jako „ostrogi piętowe”. Zapobieganie i leczenie polega przede wszystkim na no­szeniu odpowiednich wkładek ortopedycznych przeciwdziałających ww. zaburzeniom statyki stóp.

  • Zapalenie pochewek ścięgnistych

Choroba najczęściej atakuje pochewki ścięgien mięśni zginaczy palców ręki i zginaczy nadgarst­ka oraz mięśnia piszczelowego przedniego prostującego stopę i mię­śni prostowników palców stóp. Bóle odczuwane są. odpowiednio, w okolicy ręki i nadgarstka bądź po grzbietowej stronie stopy i w przedniej dolnej części podudzia. W okolicach tych występują cha­rakterystyczne trzeszczenia towarzyszące ruchom zginania i prosto­wania. Najczęstszą przyczyną bólu ręki jest nadwerężenie pracą, a bólu kończyny dolnej — dłuższy marsz w niewygodnym lub mocno zasznurowanym obuwiu.          ‚

Leczenie polega na krótkotrwałym unieruchomieniu, bandażo­waniu opaską elastyczną, łagodnym nagrzewaniu, a w przypadku dolegliwości stóp — zmianie obuwia. Stosowane są taż środki przeciwbólowe.

  • Zapalenie kaletek maziowych

Zapalenie kaletek maziowych może towarzyszyć chorobom za­palnym, np. reumatoidalnemu zapaleniu stawów, lub może być pou­razowe. Przy reumatoidalnym zapaleniu stawów atako­wane są kaletki łokciowe (nawet obustronne zapalenia kaletek łokcio­wych) oraz kaletki podkolanowe – zwykle jednostronnie. Zmieniona zapalnie kaletka podkolanowa przekształca się w dużą torbiel wypeł­nioną wysiękiem, uwypuklającą się po stronie tylnej stawu kolanowe­go i w górnej części łydki. Przykładem pourazowego zapalenia kaletki jest bolesne i utrudniające nieco ruchy zapalenie kaletki przedrzepkowej (po stronie przedniej stawu kolanowego), występujące u osób przyjmujących często pozycję klęczącą (brukarze, zakonnice). W przypadku zespołu bolesnego barku procesem zapalnym objęta jest najczęściej kaletka pod mięśniem naramiennym.

  • Zespoły bólowe w obszarze różnych odcinków kręgosłupa

Bó­le karku, pleców lub krzyża, bądź też bóle promieniujące z tych oko­lic w kierunku głowy, klatki piersiowej albo kończyn, są dolegliwoś­cią bardzo często spotykaną. Są one zwykle spowodowane: złą posta­wą ciała, skrzywieniem kręgosłupa, wrodzonymi wadami budowy kręgów, pracą w pochyleniu lub dźwiganiem oraz zmianami zwyrod­nieniowymi kręgosłupa. Bóle te są typowym objawem zesztywniają­cego zapalenia stawów kręgosłupa, choroby atakującej głównie mło­dych mężczyzn.

Dyskopatie i korzeniowe zespoły bólowe. Dyskopa­tie są to zespoły bólowe spowodowane zmianami patologicznymi w obrębie krążków międzykręgowych. Mogą polegać na: zwyrodnieniu krążka międzykręgowego, jego przemieszczeniu na skutek wady budo­wy kręgów lub kręgozmyku (tj. przesunięciu się względem siebie dwóch sąsiednich kręgów), wreszcie na przepuklinie jądra miażdżyste­go. Chorzy z dyskopatią odczuwają rozlany ból w okolicy danego odcinka kręgosłupa, najczęściej lędźwiowego. Ponieważ bar­dzo często dochodzi do drażnienia korzeni nerwowych, ból może promieniować od okolicy krzyżowej, poprzez pośladek, wzdłuż tylno-bocznej powierzchni kończyny dolnej nawet do stopy i palców (tzw. rwa kulszowa). Przy dyskopatii szyjnego odcinka kręgosłupa bóle mogą promieniować do ręki (tzw. rwa ramieniowa). Bóle te nasilają się przy kaszlu, przy oddawaniu stolca, czasem nawet przy śmiechu.

W tych momentach na skutek działania tłoczni brzusznej docho­dzi do zwiększenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie czaszki i kanału kręgowego, co wzmaga drażnienie danego korzenia nerwowego.

Leczenie i zapobieganie. Przy korzeniowych zespołach bólo­wych zalecane jest sypianie i leżenie w ciągu dnia na równym, twar­dym podłożu (materac na desce lub podłodze), trzymanie w cieple bo­lesnych okolic, „rozciąganie” kręgosłupa drogą specjalnych zabiegów (trakcji) lub przez zwieszanie się na rękach na trapezie czy futrynie drzwi (dotyczy to osób młodszych, o odpowiedniej kondycji fizycznej). Stosowane są środki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz inne leki, a ponadto zabiegi fizykoterapeutyczne i usprawniające. Osoby ze skłon­nością do nawrotów dolegliwości o charakterze dyskopatii lędźwiowej z objawami korzeniowymi powinny przestrzegać utrzymywania okreś­lonych pozycji przy staniu, siedzeniu i ruchu, aby zmniejszyć możliwość drażnienia uszkodzonego krążka międzykręgowego i korzenia nerwowego. W uporczywych przypadkach przepukliny jądra miażdżystego nie poddających się leczeniu zachowawczemu mo­że być zastosowane leczenie operacyjne.

Inną przyczyną bólów różnych odcinków kręgosłupa mogą być cho­roby kości kręgosłupa, np. ich zakażenia lub odwapnienie. Nierzadko też bóle te są objawem choroby narządów wewnętrznych jamy brzusz­nej, klatki piersiowej czy narządów płciowych i jedynie promieniują w kierunku któregoś z odcinków kręgosłupa.

Reumatyzm tkanek miękkich

Bóle tkanek okołostawowych lub mięśni odczuwane przy ruchu, przy ucisku, bądź nawet w warunkach spokoju są bardzo często spoty­kanymi dolegliwościami. Ponieważ dolegliwości te mają wspólne ce­chy, ze względów czysto praktycznych zaliczono je do jednej grupy tzw. różnych zespołów bólowych tkanek miękkich narządu ruchu. Bóle lokalizują się w mięśniach, ścięg­nach i ich pochewkach, kaletkach, więzadłach, torebkach stawowych, a ich przyczyną są najczęściej nadwerężenia mechaniczne związane z nadmiernymi wysiłkami fizycznymi bądź przeciążeniami.

Umownie do grupy zespołów bólowych tkanek miękkich narządu ru­chu zalicza się również stany bólowe będące następstwem mechanicz­nego drażnienia korzeni nerwowych i nerwów obwodowych.

Wszystkie wymienione dolegliwości bywają czasem mylnie przyjmo­wane za objaw chorób stawowych, którym jedynie często towarzyszą.

  • Przyczyny zespołów bólowych

Bóle tkanek miękkich narządu ruchu są najczęściej następstwem działania czynników mechanicznych powodujących przeciążenia. Zwy­kle są to sumujące się przewlekłe mikrourazy. Źródłem tych mikrourazów mogą być: zaburzenia statyki (np. skrzywienie kręgosłupa, skrócenie kończyny dolnej, płaskostopie), wady postawy, nadmierne przeciążenia określonych mięśni czy ścięgien wskutek wykonywanej pracy zawodowej, domowej, uprawiania sportu czy ćwiczeń rekreacyj­nych. Rzadziej wchodzi w grę pojedynczy silny uraz mechaniczny (makrouraz).

Przeciążenia mięśni na ogół wywołują tylko ich bolesność, bez usz­kodzeń struktury włókien mięśniowych i bez odczynów zapalnych. Po­dobne przeciążenia przyczepów ścięgnistych czy więzadeł, których niekurczliwa i słabo rozciągalna tkanka włóknista łączy się z tkanką kostną, mogą powodować uszkodzenia mikrostruktury włókien. Ta po­stać „reumatyzmu tkanek miękkich” określana jest jako choroba przyczepów, czyli entezopatia (z gr. enthesis — wstawienie, wszczepienie, pathe — cierpienie).

Nadmierne siły napinające działające na przyczepy, zwłaszcza nagle, mogą spowodować naderwanie pojedynczych włókien. Tego ro­dzaju pourazowe zmiany mikrostruktury prowadzą do lokalnych zmian zwyrodnieniowych, a w następstwie — do miejscowych odczy­nów zapalnych.

Podobne zwyrodnieniowo-zapalne zmiany, będące następstwem prze­ciążeń czy innego rodzaju urazów mechanicznych, mogą występować także w pochewkach ścięgnistych i kaletkach mazio­wych.

Źródłem urazów mechanicznych, jakim ulegają tkanki okołostawo­we, mogą być również zmiany zwyrodnieniowe stawu. Przy­puszczalnie większą rolę odgrywa tu pewna niestabilność lub niezborność ruchów stawu zmienionego zwyrodnieniowo, niż drażnienie mechaniczne miękkich tkanek przez wyrośle kostne.

Nierzadko przyczyną bólów tkanek miękkich, zwłaszcza dużych grup mięśniowych pasa barkowego i mięśni utrzymujących postawę ciała, są przewlekłe napięcia tych mięśni wskutek przeżywanych stresów nerwowych.

Niewątpliwy wpływ na nasilenie dolegliwości „reumatyzmu tkanek miękkich” ma też działanie chłodu oraz przebywane zakażenia, jakkol­wiek wydaje się, że same nie mogą być ich wyłączną przyczyną.

Rozpoznanie,leczenie i zapobieganie choroby zwyrodnieniowej

  • Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania zmian zwyrodnienio­wych w układzie kostno-stawowym w sposób pewny dokonywana jest na podstawie zdjęć rentgenowskich stawów czy kręgosłupa. Wielkość wyrośli kostnych nie zawsze jednak jest proporcjonalna do stopnia odczuwanych dolegliwości. Niekiedy duże wyrośla czy mostki kostne powodują niewielkie bóle lub nawet nie dają ich wcale i — przeciwnie — silne bóle mogą być czasem następstwem zmian zwyrod­nieniowych wyrażających się w obrazie rentgenowskim niewielkimi odchyleniami anatomicznymi. Badania laboratoryjne pozwalają na ocenę stanu ogólnego organizmu i wykluczenie innych chorób układo­wych, które mogłyby objawiać się podobnymi dolegliwościami.

  • Leczenie i zapobieganie

Największe znaczenie mają tu te metody postępowania, które zasto­sowane odpowiednio wcześnie mogą:

  1. zapobiec powstaniu zmian zwyrodnieniowych,
  2. opóźnić ich rozwój,
  3. w razie ich zaistnienia — zmniejszyć nasilenie dolegliwości.

Chodzi tu o wykluczenie bądź zmniejszenie nadmiernych i niesymetrycznych przeciążeń kręgosłupa oraz stawów przez: korygowanie od dzieciństwa wad budowy i wad po­stawy, wyrównywanie podkładką długości nierównych kończyn dol­nych, unikanie nadmiernych zwłaszcza niesymetrycznych przeciążeń, odciążanie zmienionego stawu przez odpowiednie noszenie laski, walkę z otyłością itp.

Równie ważną metodą postępowania są ćwiczenia uspraw­niające mięśnie w warunkach odciążenia chorych stawów, a więc np. przy zwyrodnieniu stawu biodrowego — ćwiczenia kończyn dol­nych w pozycji leżącej lub przez jazdę na rowerze (a nie przez przysia­dy i chodzenie). Ćwiczenia powinny być przeprowadzane w przychod­niach rehabilitacji, w gabinetach fizykoterapii, a także w domu przy zaimprowizowaniu prostych stosunkowo urządzeń.

Na równi z ćwiczeniami konieczne jest racjonalne stosowanie od­poczynku.

Duże znaczenie usprawniające, łagodzące odruchowe napięcia mię­śniowe, oraz przeciwzapalne mają zabiegi fizykoterapeuty­czne stosowane okresowo, przede wszystkim zabiegi cieplne, takie jak nagrzewania, ciepła kąpiel, masaż (nacieranie), a także inne zabie­gi zalecone przez lekarza i możliwe do stosowania tyko w odpowied­nich przychodniach.

Bóle spowodowane chorobą zwyrodnieniową wymagają niejedno­krotnie stosowania leków przeciwzapalnych i przeciwbó­lowych wg zaleceń lekarza.

W przypadkach bardziej nasilonych zmian zwyrodnieniowych bądź uporczywych dolegliwości bywa pomocne leczenie uzdrowi­skowe.

Leczenie operacyjne stosowane jest jedynie w ciężkich przy­padkach procesu zwyrodnieniowego w stawie biodrowym i polega na wstawieniu sztucznego stawu, czyli wewnętrznej jego protezy (endo­protezy).

Objawy i przebieg choroby artrozy

Podstawowym objawem choroby zwyrodnieniowej jest ból zmie­nionego stawu przy ruchu, zwłaszcza na jego początku (ból rozru­chowy) lub po dłuższym trwaniu. Ograniczenia ruchowości, jeśli w ogóle występują, są zwykle niewielkie. Nigdy nie dochodzi do zesztywnień. Chory często wyczuwa lub nawet słyszy ciągłe trzeszczenia — a nie pojedyncze, krótkie trzaski — podczas ruchu w danym stawie. Czasem zmienione stawy są nieco zgrubiałe. Do wyraźnego ogranicze­nia ruchomości czy wręcz inwalidztwa dochodzi rzadko. Zdarzyć się to może w przypadkach zwyrodnienia stawu biodrowego lub wybitnego nasilenia zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych — a więc stawów noszących masę ciała.

Artroza nie powoduje zmian w narządach wewnętrznych, niedokrwi­stości ani wzrostu temperatury ciała.

Objawy i leczenie choroby zwyrodnieniowej zależą w pewnym stopniu od umiejscowienia zmian zwyrodnieniowych. Najczęstszą lo­kalizacją tych zmian są: kręgosłup, stawy biodrowe, stawy kolanowe i niektóre stawy rąk — co nie oznacza, że zmiany te nie mogą powstać w każdym innym stawie. W kręgosłupie zmiany te mogą się rozwijać w obrębie krążków międzykręgowych i trzonów kręgów oraz drobnych stawów międzykręgowych.

  • Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego. Przy ruchach głową występują trzeszczenia w karku, a czasem — przy nagłym zwrocie – lekki zawrót głowy. Bóle karku promieniują do okolicy potylicy lub pasa barkowego, a czasem wzdłuż całej kończyny górnej. Ból karku może się nasilać przy większym skręcie bocznym głowy (tzw. objaw „wstecznego biegu”u kierowców). Nierzad­kim objawem jest drętwienie palców rąk w pozycji leżącej, zwykle w nocy. Wszystkie te objawy najczęściej nie występują razem.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa piersiowego. Wystąpieniu zmian sprzyja skrzywienie kręgosłupa. Bóle są zwykle niewielkie i niekiedy promieniują wzdłuż żeber. Promieniowanie w kierunku lewej połowy klatki piersiowej stwarza podobieństwo do objawów choroby serca, czego chory sam bez badań lekarskich nie jest w stanie zróżnicować.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa lędźwiowe­go. Do powstania zmian zwyrodnieniowych usposabiają: wady budo­wy – najczęściej V kręgu, choroby krążka między kręgowego i skrzy­wienia kręgosłupa. Typową dolegliwością jest ból w okolicy tego od­cinka kręgosłupa (tzw. lumbago). W przypadku drażnienia przez krążek między kręgowy korzeni nerwowych, ból ten promieniuje jed­nostronnie poprzez pośladek wzdłuż tylnej powierzchni kończyny dol­nej do różnej jej wysokości, czasem nawet do stopy (tzw. rwa kulszowa, ischias).

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego w połowie przypad­ków występuje na tle wrodzonych i nie leczonych we wczesnym dzie­ciństwie wad budowy tego stawu. Typowym objawem jest ból miej­scowy, odczuwany zwłaszcza przy wstawaniu, po dłuższym chodzeniu i wchodzeniu w górę po schodach. Ból ten promieniuje do pachwiny i pośladka, czasem do uda i okolicy kolana. Z reguły dochodzi do ogra­niczenia ruchomości stawu biodrowego. Chory miewa trudności z za­łożeniem nogi na nogę (chorej na zdrową). Częste jest skrócenie cho­rej kończyny rzeczywiste lub funkcjonalne (tj. na skutek przykurczu w stawie).

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego występuje prze­ważnie u osób starszych i otyłych, częściej u kobiet. Ból zmienione­go stawu kolanowego nasila się zwłaszcza przy wstawaniu z pozycji siedzącej, przy schodzeniu po schodach oraz po dłużej trwającym staniu lub chodzeniu. Występowanie niekiedy tej choroby u osób młodych bywa następstwem wad budowy, przebytych urazów, zabu­rzeń neurologicznych, wylewów krwi do stawów w przebiegu hemo­filii.

Zmiany zwyrodnieniowe drobnych stawów rąk. Dotyczy to zwłaszcza dalszych stawów międzypaliczkowych palców rąk, tj. naj­bliższych paznokci. Zarysy tych drobnych stawów zwiększają się i przyjmują postać podwójnego guzka. Tworzeniu się tych guzków towarzyszy ból, który najczęś­ciej ustępuje po zakończeniu wzrostu tych guzków, stanowiących wszakże trwały defekt kosmetyczny. Często artroza atakuje również staw, jaki tworzy I kość śródręcza z nadgarstkiem, powodując lokalną bolesność z uwypukleniem zarysów tego stawu. Niekiedy istnieje ro­dzinna skłonność — nawet u osób w średnim wieku – do tworzenia się guzków Heberdena w skojarzeniu ze zmianami zwyrodnieniowymi szyjnego odcinka kręgosłupa.

Artroza

Zmiany zwyrodnieniowe, związane z zaburzeniami wewnętrznej struktury tkanki i powstawaniem nieprawidłowości anatomicznych stawu, rozwijają się z wiekiem u każdego człowieka. Są one równo­znaczne z procesem „starzenia się” chrząstek stawowych, które tracą z wiekiem właściwą im sprężystość i gładkość powierzchni. Na brze­gach stawowych kości lub kręgów powstają wyrośla kostne. Jeśli zmiany zwyrodnieniowe są przyczyną bólu i zaburzeń funkcji ruchu, mówi się wówczas o chorobie zwyrodnieniowej. Choroba ta nie upośledza ogólnego stanu zdrowia. Występuje u około kilkunastu procent populacji ludzkiej.

  • Przyczyna zmian zwyrodnieniowych w stawach

Powstawanie zmian zwyrodnieniowych w stawach (zwłaszcza noszą­cych masę ciała) jest uwarunkowane wieloma narastającymi z wie­kiem i przebiegającymi równolegle zaburzeniami. Należą do nich:

  1. „Mikroskopowe” nadłamania beleczek kostnych w podchrzęstnej warstwie kości, wywołane siłami zgniata­jącymi. Pobudzone tymi nadmiernymi siłami komórki kostne „budują” grubszą i bardziej zbitą podchrzęstną warstwę kości oraz brzeżne wy­rosła kostne. Prowadzi to do utraty amortyzacyjnej funkcji nasad kostnych i do zwiększenia działania sił zgniatających na chrząstkę.
  2. Zmiany zwyrodnieniowe wewnętrznej struktury chrząstki. Chrząstka ulega zmętnieniu, pękaniu i dalszemu uszko­dzeniu przez wnikające do niej enzymy zawarte w mazi stawowej. Po­wierzchnia chrząstki ściera się i staje się nierówna. Prowadzi to do upośledzenia wytrzymałości mechanicznej chrząstki, która traci właś­ciwości amortyzacyjne „bufora” chroniącego tkankę kostną i wych­wytującego nadmierne przeciążenia, co z kolei odbija się niekorzyst­nie na kości.
  3. Zmiany składu chemicznego i właściwości fi­zycznych mazi stawowej. W miarę postępu wieku maź ta go­rzej odżywia chrząstkę i jest dla jej powierzchni gorszym „smarem”.

Proces zwyrodnienia stawu polega zatem na destrukcyjnych zmia­nach chrząstki stawowej i reperacyjnej „odpowiedzi” komórek kost­nych, wyrażającej się sklerotyzacją podchrzęstnej warstwy kości i bu­dowaniem wyrośli kostnych. Proces ten, przychodzący z wiekiem, bywa jednak u niektórych osób i w niektórych stawach bar­dziej nasilony. Przyczyną tego są najczęściej nadmierne przeciążenia spowodowane różnymi czynnikami, m.in. wadami postawy, wrodzony­mi wadami budowy, silnymi urazami lub sumującymi się mikrourazami, zaburzeniami neurologicznymi, otyłością.

Choroba zwyrodnieniowa nie jest ogólną chorobą zapalną, mimo to może dojść niekiedy w najbliższym sąsiedztwie zmian zwyrodnienio­wych, w stawie lub okołostawowo, do powstania ograniczonego odczy­nu zapalnego wskutek mechanicznego drażnienia.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest to przewlekła cho­roba zapalna o nieznanej przyczynie, atakująca przede wszystkim — zwykle najwcześniej – stawy krzyżowo-biodrowe (między kością krzy­żową a talerzami biodrowymi), a następnie drobne stawy międzykręgo­we i żebrowo-kręgowe. Wymienione zmiany chorobowe prowadzą do różnego stopnia ograniczenia ruchomości kręgosłupa i zmniejszenia rozszerzalności oddechowej klatki piersiowej. Choroba ta występuje u ok. 0,25 — 0,5% ludności, atakuje prawie sześciokrotnie częściej męż­czyzn niż kobiety, rozpoczyna się zwykle w wieku młodym, nawet mło­dzieńczym. U chorych obserwowane są nierzadko nawroty zapalenia tęczówki oka.

Przyczyna zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest nieznana. Istniejące w tej chorobie zaburzenia odczynowości organiz­mu, prowadzące do odczynów zapalnych, są mniej zbadane niż w in­nych układowych chorobach zapalnych. Wiadomo już jednak, że u po­nad 90% osób zapadających na tę chorobę komórki są nośnikami jed­nego z tzw. antygenów zgodności tkankowej, a mianowicie antygenu HLA-B27. W populacji ludzi zdrowych anty­gen ten występuje zaledwie u kilku procent osób.

Przewlekłe zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych oraz w drobnych stawach międzykręgowych prowadzą zawsze do skostnienia tych stawów. W miękkich tkankach okołokręgosłupowych (m.in. w więzadłach) odkładają się złogi soli wapnia i tworzą się odcinkowe skostnienia.

  • Objawy i przebieg choroby

Choroba rozpoczyna się najczęściej (zwłaszcza u młodzieńców lub młodych mężczyzn) bólami w okolicy krzyżowej, pośladkowej, lędźwio­wej, czasem promieniującymi od okolicy krzyżowej wzdłuż tylnej po­wierzchni kończyny dolnej, jak przy „rwie kulszowej” wywołanej pa­tologią krążka między kręgowego. Może jednak rozpocząć się również bólami i odczynami zapalnymi (obrzękiem, wysiękiem) w dużych sta­wach kończyn dolnych, zwłaszcza kolanowych, rzadziej w skokowych i biodrowych. Nawet przy takiej lokalizacji objawów proces zapalny może toczyć się w stawach krzyżowo-biodrowych nie dając o sobie znać.

W miarę rozwoju choroby zmiany zapalne rozwijają się w wyższych odcinkach kręgosłupa (w lędźwiowym, piersiowym i szyjnym) wywołu­jąc w nich bóle i ograniczenie ruchomości — połączone z ogranicze­niem ruchów głową i z trudnością pochylania się — oraz charaktery­styczne bóle opasujące klatkę piersiową. Często chorzy nie mogą przy­jąć w pełni wyprostowanej postawy i przy staniu oraz chodzeniu po­chylają się do przodu. Czasem dołączają się zmiany zapalne, bolesność i ograniczenie ruchomości w dużych stawach kończyn, częściej dol­nych (zwłaszcza w stawie biodrowym), nawet wówczas, gdy stawy te nie były miejscem początkowych objawów choroby. Jedynie bardzo rzadko atakowane są drobne stawy rąk i stóp.

W zajętych odcinkach kręgosłupa ulegają wyrównaniu krzywizny fizjologiczne. Następuje upośledzenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej i zmniejszenie pojemności życiowej płuc. Oddychanie odby­wa się dzięki ruchom przepony i mięśni brzucha. Napięcie mięśni okołokręgosłupowych i mięśni prostych brzucha jest wzmożone. Bardzo charakterystyczną zmianą chorobową jest również zapalenie tęczówki oka ze skłonnością do nawrotów. U większości chorych występują róż­ne objawy świadczące o ogólnym osłabieniu, jak szybkie męczenie się, spadek masy ciała, niedokrwistość niedobarwliwa i podwyższona tem­peratura ciała. U niektórych chorych rozwija się niedomykalność zastawek aorty. Czasem — zwłaszcza w przypadkach o cięższym przebie­gu — dochodzi do uszkodzenia nerek.

Rozpoznania choroby i oceny stopnia jej rozwoju lekarz dokonuje – poza wnioskami wynikającymi z bezpośrednich oględzin lekarskich – na podstawie zdjęć rentgenowskich, przede wszystkim stawów krzyżo­wo-biodrowych i kręgosłupa, badań krwi, takich jak opad (OB), poziom i skład frakcji białek surowicy, morfologia oraz badania moczu.

  • Leczenie i zapobieganie

Do głównych metod postępowania, które powinny być zawsze stoso­wane w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, nale­żą;

  1. ćwiczenia usprawniające, a więc gimnastyka uprawiana indywi­dualnie i ćwiczenia ruchowe (kinezyterapia) stosowane okresowo pod kierunkiem kinezyterapeuty czy specjalisty w dziedzinie rehabilitacji lub reumatologii;
  2. leczenie farmakologiczne środkami przeciwzapal­nymi;
  3. leczenie balneologiczno-uzdrowiskowe, najlepiej co roku.

Ćwiczenia usprawniające zapobiegają ograniczeniom ru­chomości przede wszystkim kręgosłupa we wszystkich jego odcinkach, zapobiegają tendencji ustawienia głowy i tułowia w pozycji pochyle­nia ku przodowi, pozwalają utrzymać prostą sylwetkę oraz pełną sprawność ruchową.

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, działających jednocześnie przeciwbólowo, niekiedy również na podawaniu środków osłaniających błonę śluzową żołądka.

W przypadkach upośledzenia ogólnego stanu chorego, niedokrwi­stości, choroby nerek, zapalenia tęczówki oka czy innych zaburzeń współistniejących, stosowane jest równocześnie odpowiednie leczenie.

Leczenie balneologiczno-uzdrowiskowe, z pełnym za­kresem zabiegów kąpielowych, borowinowych, ćwiczeń w basenie i in­nych jest w tym schorzeniu bardzo korzystne.

Pomocne w leczeniu są zabiegi fizykoterapeutyczne, np. diatermia krótkofalowa, podczerwień, ultradźwięki, masaże i inne.

Leczenie chirurgiczno-ortopedyczne prowadzone jest w tych przypadkach, gdy doszło do wadliwego ustawienia stawów koń­czyn dolnych lub znacznego ograniczenia ich ruchomości.

Leczenie i zapobieganie reumatoidalnego zapalenia stawów

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów powinno być komple­ksowe i powinno uwzględniać:

  1. leczenie farmakologiczne,
  2. leczenie usprawniające (ćwiczenia) i fizykoterapeutyczne,
  3. leczenie prowa­dzące do poprawy ogólnego stanu organizmu,
  4. leczenie chirurgiczno-ortopedyczne (w niektórych przypadkach),
  5. leczenie balneologiczno-uzdrowiskowe.

Leczenie farmakologiczne polega przede wszystkim na sto­sowaniu leków przeciwzapalnych działających również przeciwbólowo; należy do nich m.in. polopiryna. Utrzymywanie się stanu zapalnego i związane z tym bóle stwarzają najczęściej konieczność długotrwałego stosowania tych leków i ich zmiany. Ponieważ leki te mogą drażnić żołądek, wskazane jest stosowanie środków osłaniających błonę śluzo­wą (środki alkalizujące, mleko).

Poza doraźnie i szybko działającymi lekami przeciwzapalnymi, sto­sowane są specjalne leki działające w tej chorobie długotrwale, jak np. preparaty złota czy penicylamina.

Leczenie usprawniające polega na wykonywaniu określo­nych, specjalnych ćwiczeń ruchowych zaleconych przez lekarza, jak też gimnastyki ogólnej nawet parę razy dziennie. Leczenie ruchem, na­zywane kinezyterapią, ma wielkie znaczenie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Pomocne są również zabiegi fizyko­terapeutyczne, takie jak zabiegi cieplne, kąpiele, ćwiczenia pod wodą, masaże, jakkolwiek ustępują one roli ćwiczeń czynnych. W każ­dym przypadku stosowanie kinezyterapii czy fizykoterapii musi być uzgodnione z lekarzem prowadzącym (specjalistą w dziedzinie reuma­tologii, rehabilitacji czy fizykoterapii).

Leczenie prowadzące do poprawy ogólnego stanu orga­nizmu powinno być dostosowane do konkretnych niedoborów istnieją­cych u danego chorego. Wchodzić tu może w grę np. poprawa stanu odżywiania chorego, leczenie niedokrwistości, leczenie zakażeń, psychoterapia.

Leczenie chirurgiczno-ortopedyczne. We wczesnych stadiach choroby prowadzone jest ono w celu usunięcia przerośniętej i zmienionej zapalnie błony maziowej stawów czy pochewek ścięgnistych. W późniejszych okresach choroby celem leczenia operacyjnego jest korekcja utrwalonych zniekształceń czy przykurczów, bądź zastą­pienie np. „zniszczonego” stawu biodrowego, jego wewnętrzną protezą (tzw. endoproteza).

Leczenie balneologiczno-uzdrowiskowe jest metodą pomocniczą. Zaletą tej metody, poza zabiegami balneologicznymi, jest wypoczynek w atrakcyjnej zwykle miejscowości i możliwość systema­tycznego stosowania różnych zabiegów kinezyterapeutycznych i fizykoterapeutycznych w oderwaniu od codziennych obowiązków.

Kinezyterapia – ewentualnie przy użyciu odpowiednich urzą­dzeń — i leczenie chirurgiczno-ortopedyczne mają szczególne znaczenie w przypadku zagrażających lub zaistniałych ograniczeń ruchomości stawów czy ich zniekształceń.

Objawy i przebieg choroby reumatoidalnego zapalenia stawów

Początek choroby jest zwykle powolny i objawia się bolesnością oraz obrzękiem stawów przy ruchu i w spoczynku. Najwcześniej, co jest bardzo charakterystyczne, zmiany pojawiają się w stawach międzypaliczkowych i śródręcznopalcowych II i III palca obu rąk, w nad­garstkach, stawach śródstopopalcowych, a następnie w stawach kola­nowych i innych. Skóra dłoni staje się „wydelikacona” i potliwa, skóra opuszek palców i kłębu kciuka po stronie dłoniowej za­czerwieniona, mięśnie dłoni cieńczeją. To cieńczenie mięśni, określa­ne „zanikiem”, nie oznacza całkowitego ich zaniku w potocznym sen­sie tego słowa, ale zmniejszenie ich masy w następstwie zmian wegetatywno-odżywczych. Niejednokrotnie IV i V palec ulegają w całości odchyleniu.

Stawy objęte procesem zapalnym mogą mieć w różnym stopniu ogra­niczoną ruchomość, co objawia się np. niemożnością zaciśnięcia pięś­ci, ograniczeniem wyprostu w stawie łokciowym, przykurczem kolana itp. Typowym objawem jest uczucie tzw. porannej sztywności, mijającej po „rozruszaniu się” bądź przyjęciu leków.

Do bardzo charakterystycznych zmian pozastawowych zalicza się tzw. „guzki reumatoidalne”, umiejscowione podskórnie naj­częściej w okolicy stawów łokciowych. Nierzadko występuje zapalenie kaletek maziowych (np. w okolicy podkolanowej) lub zapalenie poche­wek ścięgnistych, najczęściej w okolicy grzbietowej strony nadgarst­ka, mogące być czasem pierwszym objawem choroby.

Reumatoidalne zapalenie stawów nie jest jednak wyłącznie chorobą narządu ruchu, chociaż zmiany chorobowe są tu zasadnicze i najczęś­ciej trwałe. Poza stanami podgorączkowymi (a okresowo i gorączkowymi) chorzy uskarżają się często na ubytek sił, a nierzadko stwierdza się u nich także niedokrwistość. Po dłuższym (wieloletnim) okresie choroby mogą wystąpić zmiany chorobowe w nerkach.

Przebieg choroby i jej rozwój (tzn. ogólny stan chorych, sto­pień zmian w narządzie ruchu i ewentualnie w narządach wewnętrz­nych) przedstawiają się różnie u poszczególnych chorych. Niektórzy prowadzą aktywny tryb życia (praca zawodowa, domowa, życie rodzin­ne), podczas gdy inni aktywność swą muszą bardzo ograniczyć. Zależy to przypuszczalnie nie tylko od stopnia uszkodzeń fizycznych spowo­dowanych chorobą, ale i od postawy psychicznej.

W rozpoznaniu choroby i ocenie stanu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów pomocne są – poza oględzinami lekarskimi – na­stępujące badania diagnostyczne:

  1. testy służące do oceny „stopnia” procesu zapalnego, takie jak od­czyn Biernackiego (opadanie krwinek-, OB) i oznaczenie poziomu biał­ka i jego frakcji w surowicy krwi;
  2. testy serologiczne służące do wykrywania w surowicy krwi tzw. czynnika reumatoidalnego, który jest białkiem odpornościowym skierowanym przeciwko innej klasie białek odpornościowych su­rowicy krwi; testami tymi są: odczyn Waalera – Rosego i odczyn late­ksowy RA. Ponieważ czynnik reumatoidalny nie jest czynnikiem cho­robotwórczym, ale cechą choroby, występującą zresztą nie we wszyst­kich jej przypadkach, testy serologiczne nie wykrywają i nie wyklu­czają choroby, ale jedynie są pomocne w jej rozpoznaniu;
  3. zdjęcia rentgenowskie stawów; pozwalają one ocenić stopień usz­kodzenia stawów. Nie powinny być wykonywane częściej niż co 1 — 2 lata;
  4. wszelkie badania dotyczące ogólnego stanu chorych i stanu na­rządów wewnętrznych (krwi, wątroby, nerek itp.).