Archive for the ‘Choroby zakaźne’ Category

Leczenie i zapobieganie gruźlicy u dzieci

Leczenie. Wszystkie przypadki gruźlicy wymagają leczenia. Tak zwane zakażenie gruźlicze bez uchwytnej lokalizacji narządowej po­winno być leczone hydrazydem kwasu izonikotynowego (INH) przez 6 miesięcy. Inne postacie gruźlicy wymagają leczenia równoczesnego dwoma lub trzema lekami przeciwprątkowymi (hydrazyd, ryfampicyna, streptomycyna, etionamid, rzadko u dzieci etambutol). Leczenie musi trwać 12 miesięcy, w wyjątkowych przypadkach — 18, zależnie od postaci gruźlicy.

Zapobieganie. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania gruźli­cy u dzieci jest wczesne wykrywanie gruźlicy u dorosłych i izolowa­nie chorej osoby ze środowiska. Niezmiernie ważną rolę odgrywa szczepienie przeciwgruźlicze – szczepionka BCG. W Polsce jest ono obowiązkowe od 1955 r. Szczepione są wszystkie noworodki, dzieci bez wyraźnej bliz­ny poszczepiennej i z ujemnym odczynem tuberkulinowym w 2 r. ży­cia oraz 6-, 12- i 14-latki. Przyjmuje się, że alergia, a więc i odpor­ność poszczepienna po stosowanej w Polsce szczepionce BCG utrzy­muje się 2 — 5 lat.

Gruźlica u dzieci

Odrębności anatomiczne i fizjologiczne układu oddechowego dziec­ka, a zwłaszcza niemowlęcia, warunkują inny przebieg zakażenia gruźlicą niż u dorosłych, chociaż podobnie jak u dorosłych 94 — 96% przypadków gruźlicy dotyczy układu oddechowego. Tylko 4-6% sta­nowią wszystkie inne, pozapłucne postacie gruźlicy. U dzieci do 10 r. życia obserwuje się prawie wyłącznie gruźlicę pierwotną węzłowo-płucną.

  • Rodzaje gruźlicy

Gruźlica pierwotna węzłowo-płucna jest to zespół zmian powsta­jących w ciągu 3 tygodni do 12 miesięcy od chwili wtargnięcia prątka gruźlicy do organizmu dziecka. Zagnieżdżenie się prątka w organizmie powoduje wytworzenie się wrażliwości na jad tych bakterii — tuberkulinę. Wrażliwość ta zwana jest alergią tuberkulino­wą i można ją wykazać za pomocą odczynu tuberkulinowe­go: naskórnego Moro lub śródskórnego Mantoux. Alergia tuberkuli­nowa jest w pewnym stopniu związana z odpornością, jest jej wykład­nikiem, ale nie pozwala jej dokładnie określić.

Odporność w gruźlicy jest zjawiskiem złożonym i zależy przede wszystkim od odporności komórkowej; jest również odpornością śródzakaźną, tzn. że osoba, która zetknęła się uprzednio z prątkiem chorobotwórczym lub prąt­kiem BCG i wytworzyła alergię tuberkulinową, jest mniej podatna na zakażenie gruźlicą.

Konwersja odczynu tuberkulinowego jest to wystąpie­nie dodatniego odczynu tuberkulinowego u osoby uprzednio mającej odczyn ujemny. Brak reakcji na tuberkulinę określa się jako aner­gię. W ciężkich postaciach gruźlicy może wystąpić zjawisko anergii ujemnej, tzn. brak reakcji na wstrzyknięcie śródskórne tuherkuliny na skutek załamania odporności organizmu. Niektóre choroby zakaźne wieku dziecięcego, np. odra, ospa wietrzna, różyczka, świnka, mogą powodować anergię przejściową, tzn. wygaszać na 3-6 tygodni dodatni uprzednio odczyn tuberkulinowy.

Przebieg zakażenia gruźliczego u dzieci zależy od daw­ki zakażającej oraz częstości i masywności zakażeń. Zakażenie gruźli­cą jest najbardziej niebezpieczne w okresie niemowlęcym i w okresie dojrzewania płciowego. Do zakażenia dziecka wystarcza nawet bardzo niewielka dawka prątków. Nie każde dziecko zakażone musi zachoro­wać na jawną postać gruźlicy. Zakażenie „udowodnione” za pomocą dodatniego odczynu tuberkulinowego wymaga tzw. chemioprofilaktyki, tzn. leczenia hydrazydem kwasu izonikotynowego (INH) przez minimum 6 miesięcy.

Gruźlica u dziecka przebiega z dużym odczynem wysiękowym, skłonnością do serowacenia (martwica rozpływna typowa dla gruźli­cy) oraz szybkiego szerzenia się procesu chorobowego. Zmiany naj­częściej lokalizują się w węzłach tchawiczo-śródpiersiowych. Rzadziej powstaje równocześnie ognisko w płucu: ognisko pierwotne, naciek okołownękowy lub zaburzenia wentylacji w postaci rozedmy płatowej czy niedodmy. Po przebiciu się zmienionego gruźliczo węzła do oskrze­li może powstać odoskrzelowy rozsiew.

W większości przypadków choroba przebiega bezobjawowo i rozpoz­naje się ją na podstawie przypadkowo wykonanego zdjęcia klatki piersiowej lub świadomej kontroli odczynu tuberkulinowego i badania rentgenowskiego płuc przy podejrzeniu styczności z „gruźlicą. Czasami mogą wystąpić takie objawy, jak stany podgorączkowe, osłabienie, nadmierne pocenie się, utrata łaknienia, ubytek na wadze.

Rozpoznanie gruźlicy węzłowo-płucnej powinno być potwierdzo­ne badaniami bakteriologicznymi i bronchoskopią, dlatego wskazany jest krótkotrwały pobyt dziecka w oddziale zamkniętym – w szpitalu lub sanatorium.

Gruźlica pierwotna dziecięca jest gruźlicą skąpoprątkową i zakaże­nie się dziecka od dziecka jest mało prawodopodobne, jednak każde dziecko z gruźlicą węzłowo-płucną powinno być izolowane od środowi­ska dzieci zdrowych przez okres pierwszych miesięcy leczenia.

Gruźlica pierwotna u niemowląt i małych dzieci, zwłaszcza z masywnej styczności z chorym dorosłym, może przebiegać bardzo os­tro i ciężko pod postacią gruźlicy uogólnionej lub serowatego zapale­nia płuc. Jeżeli rozpoznanie nie zostanie ustalone wcześnie, roko­wanie może być złe.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jest najcięższą postacią gruźlicy dziecięcej. Do czasu wprowadzenia leków przeciwprątkowych była to, obok gruźlicy uogólnionej, choroba dają­ca 100% śmiertelności. Obecnie wynik leczenia zależy przede wszyst­kim od okresu choroby, w którym zostanie ustalone rozpoznanie i rozpoczęte leczenie. Leczenie rozpoczęte w drugim tygodniu choroby nie zapobiega nieodwracalnym zmianom w ośrodkowym układzie ner­wowym, choć życie dziecka udaje się na ogół uratować.

Zapadalność na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu u dzieci szczepionych BCG jest niewielka.

Gruźlica węzłów chłonnych obwodowych, układu moczowego i gruźlica kostno-stawowa należą obecnie do rzadko spotykanych po­staci gruźlicy pozapłucnej u dzieci.

Rokowanie w gruźlicy

Rokowanie w gruźlicy, dzięki odkryciu i stosowaniu leków przeciw­prątkowych, jest dobre, ponieważ istnieją możliwości całkowitego wy­leczenia chorych. Zależy to jednak od stadium choroby. Gruźlica wcześnie wykryta i prawidłowo leczona nie zagraża życiu.

Znacznie gorsze rokowanie jest w gruźlicy zaawansowanej. Chorzy z gruźlicą płuc zaawansowaną, późno wykrytą, mogą być wyleczeni z punktu widzenia bakteriologicznego, czyli mogą być „odprątkowani”, ale pozostają w miąższu ich płuc nieodwracalne zmiany anatomiczne i uszkodzenia czynnościowe mogące powodować inwalidztwo oddechowe.

W zasadzie u chorych, którzy zachorowali po raz pierwszy na gruźli­cę i byli prawidłowo i dostatecznie długo leczeni przeciwprątkowo, nie powinno być nawrotów choroby. Nawroty zdarzają się u osób le­czonych nieprawidłowo. Choroba przechodzi wówczas w stan chronicz­ny, pojawia się oporność prątków na jeden lub dwa stosowane leki. Efekty leczenia chorych chronicznie, tj. prątkujących dłużej niż 2 la­ta, są znacznie gorsze niż efekty leczenia w świeżo wykrytej gruźlicy.

Leczenie gruźlicy

  • Niespecyficzne leczenie ogólne

Niespecyficzne leczenie ogólne jest leczeniem podstawowym w początkowym okresie gruźlicy, zwłaszcza w ciężkiej gruźlicy prosów­kowej, serowatym gruźliczym zapaleniu płuc lub w gruźliczym zapale­niu opon mózgowo-rdzeniowych. Polega ono na położeniu chorego do łóżka, zapewnieniu mu całkowitego spokoju oraz, w niektórych przy­padkach, na stosowaniu steroidów.

  • Leczenie przeciwprątkowe

Leczenie przeciwprątkowe jest leczeniem przyczynowym gruźlicy. W każdej nowo wykrytej, otwartej, tj. „prątkującej” gruźlicy stosowa­ne są trzy jego zasady, gwarantujące uzyskanie odpowiedniego efektu leczniczego oraz zapobiegające rozwijaniu się wtórnej opornoś­ci prątków przeciw stosowanym lekom.

Leczenie skojarzone jest główną zasadą leczenia gruźlicy, niezależnie od jej postaci i umiejscowienia. W pierwszej fazie leczenia gruźlicy czynnej są jednocześnie podawane trzy lub cztery leki. Pozwala to na szybkie odprątkowanie chorego, czyli zlik­widowanie niewielkiej liczby prątków pierwotnie opornych, żyjących w danej populacji bakterii, oraz na szybkie zabicie pozostałej, znacz­nie większej części tej populacji, tj. prątków wrażliwych na leki. Z punktu widzenia epidemiologii i zapadalności na gruźlicę jest to mo­ment docelowy leczenia.

Stosowanie leków zgodnie z wrażliwością prąt­ków określoną bakteriologicznie. Jest to druga istotna zasada leczenia gruźlicy, wymagająca wstępnego badania wrażliwości prątków i okresowych badań późniejszych. W miarę potrzeby, np. przy zmianie tej wrażliwości, stosowane leki mogą być zmieniane.

Dostateczna długotrwałość i regularność lecze­nia, bez nieuzasadnionych przerw, to trzecia podstawowa zasada le­czenia gruźlicy.

W świeżo wykrytej czynnej gruźlicy jest prowadzone leczenie skoja­rzone, polegające na jednoczesnym stosowaniu: hydrazydu kwasu izo­nikotynowego (INH), ryfampicyny (RMP) i pirazynamidu (PZA), z ewentualnym dodaniem streptomycyny (SM) lub etambutolu. Takie in­tensywne leczenie powinno być prowadzone przez 2 miesiące. Skoja­rzenie trzech pierwszych leków działa bakteriobójczo, a tym samym daje szansę odprątkowania organizmu. Dalsze leczenie przez 4 miesią­ce hydrazydem i ryfampicyną pozwala na zakończenie całej kuracji po 6 miesiącach. Jeżeli jednak z jakichś względów nie można stosować jednego czy obu ww. leków, okres leczenia należy przedłużyć zgodnie z decyzją lekarza.

Sposób i długotrwałość leczenia przeciwprątkowego powinny być dostosowywane do postaci gruźlicy, do jej zaawansowania, do stanu chorego oraz do efektywności bakteriologicznej, radiologicznej i kli­nicznej uzyskiwanej w trakcie leczenia.

  • Leki przeciwgruźlicze

Grupę leków najbardziej sku­tecznych w leczeniu gruźlicy stanowią: hydrazyd kwasu izonikoty­nowego (INH), ryfampicyna (RMP), pirazynamid (PZA) i streptomycy­na (SM).

Drugą grupę leków przeciwgruźliczych co do skutecz­ności stanowią: kapreomycyna (CM lub CAP), kwas para-aminosalicylowy (PAS), cykloseryna (CS), wiomycyna (VM), kanamycyna (KM) i etionamid (ETA). Leki tej grupy są wprowadzane do leczenia w przy­padkach stwierdzenia lekooporności prątków na leki główne (pierw­szej grupy) lub w przypadkach niemożności ich stosowania z innych przyczyn.

  • Leczenie klimatyczne

Leczenie klimatyczne, wysokoenergetyczne odżywianie chorych oraz tzw. „leżakowanie” jest stosowane i dziś, odgrywa jednak przy stosowaniu leków przeciwprątkowych, zwłaszcza w dalszej fazie lecze­nia, znacznie mniejszą rolę.

  • Leczenie odmą opłucną lub brzuszną

Leczenie odmą opłucną lub brzuszną, tzw. zapadowe, w dobie skutecznie działających leków przeciwprątkowych należy praktycznie do przeszłości.

  • Leczenie chirurgiczne gruźlicy płuc

Leczenie chirurgiczne gruźlicy płuc, polegające na resekcji objętych chorobą obszarów (segmentów, płatów, a nawet całego płuca) lub też na stosowaniu torakoplastyki, czyli tzw. odmy chirur­gicznej zewnątrzpłucnej, jest obecnie bardzo rzadko stosowane. Znacznie częściej zabiegi chirurgiczne stosuje się w leczeniu gruźlicy innych na­rządów, np. w gruźlicy kości i stawów.

Gruźlica pozapłucna

Gruźlica pozapłucna może dotyczyć praktycznie wszyst­kich narządów organizmu. W Polsce jest najbardziej rozpow­szechniona gruźlica kości i stawów. Często współistnieje z gruźlicą płuc, ale może również rozwinąć się niezależnie. Atakuje naj­częściej kręgosłup, staw biodrowy lub kolanowy. Z kolei najgroźniejsza dla życia jest gruźlica mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych (przed erą leków przeciwprąt­kowych powodowała zgon w 100%).

  • Gruźlica mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

Jest to postać niezwykle ciężka, niedostatecznie lub zbyt późno leczona prowadzi do śmierci. Atakuje częściej dzieci niż dorosłych i przeważnie jest powi­kłaniem gruźlicy prosówkowej. Może występować w formie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niekiedy w formie gruźliczaka mózgu albo rdzenia kręgowego. Ta ostatnia forma może być leczona także chirurgicznie (obok intensywnego leczenia przeciwprątkowego).

Gruźlica mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, zwłaszcza nie leczona lub leczona niedostatecznie wcześnie, może dawać nieodwracalne usz­kodzenia neurologiczne, psychiczne, charakterologiczne.

W efekcie szeroko stosowanych szczepień ochronnych, skutecznych leków przeciwprątkowych i innych metod zwalczania gruźlicy, nastą­pił ogromny spadek liczby zachorowań i zgonów na tę ciężką postać choroby, zwłaszcza wśród dzieci, ale również u młodzieży i dorosłych.

Gruźlica płuc

Zakażenie pierwotne prątkiem gruźlicy nie zawsze równa się zacho­rowaniu.

  • Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narządowych

Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narządowych wy­stępuje głównie u dzieci. Zmiany, wykrywalne zwykle badaniem radio­logicznym, takie jak powiększenie przytchawiczych i przyoskrzelowych węzłów chłonnych oraz minimalne ogniska zapalne głównie w szczytach płuc, mogą początkowo nie być widoczne lub występować dopiero w okresie późniejszym. Wyrazem zakażenia pierwotnego, obok dodatniego odczynu tuberkulinowego, mogą być takie objawy, jak go­rączka, przyspieszenie tętna, osłabienie, przyspieszone opadanie krwi­nek w odczynie Biernackiego (OB).

Gruźlica bez uchwytnych zmian w narządach kryje w sobie niebez­pieczeństwo rozsiania i rozwinięcia się w zmiany bardziej rozległe i dlatego powinna być jak najszybciej poddana leczeniu.

  • Gruźlica pierwotna węzłowo-płucna

Gruźlica pierwotna węzłowo-płucna występuje w formie tzw. zespołu pierwotnego, tj. zmian w węzłach chłonnych tchawiczo-oskrzelowych z towarzyszącym ogniskiem w miąższu płucnym, zwykle na obwodzie płuca lub w formie jedynie powiększonych węz­łów chłonnych wnęki. Postać ta występuje częściej u dzieci, rzadziej u dorosłych. Serowate, rozmięknięte węzły chłonne mogą czasami prze­bijać się do światła oskrzeli, powodując rozsiew wewnątrzoskrzelowy i gruźlicę oskrzeli, lub rzadziej do światła naczyń krwionośnych powo­dując gruźlicę prosówkową płuc lub uogólniony proces gruźliczy w całym organizmie, z rozwojem gruźlicy mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Leczenie gruźlicy węzłowej i węzłowo-płucnej jest takie jak gruźlicy płuc.

  • Gruźlica prosówkowa ostra

Jest to gruźlica rozsiana drogą krwi, zlokalizowana czasem tylko w płucach, oskrzelach i krtani, ale często dotycząca wszystkich narządów, łącznie z mózgiem i oponami mózgowo-rdzeniowymi. Każda z form gruźlicy prosówkowej objawia się bar­dzo ciężkim stanem chorego, wysoką gorączką, dusznością, sinicą i ogólnym zatruciem produktami rozpadu prątków. Ze względu na zbyt drobne, radioskopowo często niewidoczne zmiany, gruźlica prosówko­wa jest nierozpoznawana przy prześwietleniu płuc, dopiero wykonanie i dokładne obejrzenie zdjęcia klatki piersiowej pozwala wykryć drobnoplamiste rozsiane zmiany w obu płucach. Przy wczesnym zastosowa­niu leków choroba jest prawie w 100% wyleczalna. Leczenie leka­mi przeciwprątkowymi przedłużone do 12 miesięcy.

  • Gruźlica płuc rozsiana podostra i przewlekła

Gruźlica płuc rozsiana podostra i przewlekła należy do rzadziej występujących i mniej ostrych postaci gruźlicy płuc. Powstaje na dro­dze limfo- i krwiopochodnego zakażenia, przeważnie po przebiciu sero­watych węzłów chłonnych do naczyń.

  • Gruźlica płuc guzkowa i włóknisto-guzkowa ograniczona

W tej postaci gruźlicy w polu szczytowym lub podobojczykowym płuc występuje kilka lub kilkanaście guzków o charakterze zmian zapal­nych świeżych lub zwłókniałych. Te tzw. drobne zmiany wyma­gają leczenia, gdyż nieleczone zagrażają rozwinięciem się ostrej cho­roby, z ewentualnym przejściem w inną postać, np. gruźlicę nacieko­wą, jamistą lub prosówkową płuc i innych narządów. Około 20% cho­rych okresowo prątkuje, będąc skrytymi siewcami zakażenia.

  • Gruźlica płuc naciekowa

Jest to najczęściej rejestrowana postać gruźlicy płuc w Polsce. W obrazie radiologicznym płuc stwierdza się nacieki w formie zacienień plamkowatych pojedynczych lub mnogich, słabo wysyconych, nieostro odgraniczonych od otoczenia, leżących od­dzielnie lub zlewających się w większe konglomeraty. Nacieki lokali­zują się zwykle w szczytach lub górnych polach płuc oraz w okolicach podobojczykowych. Wielkość zacienień jest bardzo różna – od 0,5 cm do obejmujących całe segmenty, a nawet płaty płucne. Nie leczona gruźlica naciekowa prowadzi do serowacenia, rozmiękania nacieków i rozpadu miąższu płucnego, czyli do powstawania jam.

Postać naciekowa gruźlicy może stopniowo przejść w postać włókni­sto-jamistą przewlekłą. Do postaci naciekowej zalicza się również guzy serowate oraz gruźliczaki.

Leczenie gruźlicy naciekowej wcześnie rozpoczęte i prawidłowo prowadzone daje całkowite cofnięcie się zmiany

  • Serowate zapalenie płuc

Serowate zapalenie płuc występuje stosunkowo rzadko wśród in­nych postaci gruźlicy. Powstaje na drodze masywnego, odoskrzelowego rozsiewu prątków. W obrazie radiologicznym zacienienie obejmuje zwykle cały, najczęściej górny płat płuca prawego, co odpowiada tzw. płatowemu zapaleniu płuc.

Ze względu na dużą rozległość zmiany, serowate zapalenie płuc jest postacią bardzo ciężką i wymaga szybkiego wkroczenia z pełnym le­czeniem przeciwprątkowym.

  • Gruźlica płuc włóknisto-jamista przewlekła

Gruźlica płuc włóknisto-jamista przewlekła jest zejściem niepo­myślnego przebiegu innych postaci gruźlicy, np. przewlekłej gruźlicy rozsianej, gruźlicy guzkowej i włóknisto-guzkowej, naciekowej i sero­watego zapalenia płuc. Występują zmiany jamiste z sąsiadującymi ob­szarami włóknienia oraz z obszarami wtórnej rozedmy. Ta postać gruźlicy jest wyrazem niepomyślnego przebiegu leczenia lub wynikiem na­turalnego przebiegu gruźlicy nie leczonej.

Rokowanie jest gorsze niż np. w gruźlicy naciekowej. Mimo możliwości odprątkowania chorych zmiany w płucach jako „zastarza­łe” i zwłókniałe są w dużym stopniu nieodwracalne. Może dochodzić do wtórnego zakażenia innymi drobnoustrojami lub nawet do niewy­dolności oddechowej, mimo nieczynnego procesu gruźliczego.

  • Marskość pogruźlicza płuc

Jest to masywny rozrost tkanki łącz­nej w segmencie, płacie lub w kilku płatach płuc, z częściową lub cał­kowitą bezpowietrznością rozrośniętego odcinka i z zanikiem elementów miąższu i zrębu płuca. Gruźlica w tej postaci nie jest na ogół gruź­licą czynną, jest natomiast dość niekorzystnym zejściem wielu innych postaci gruźlicy. Powoduje defekt oddechowy w obszarze objętego nią płuca, prowadzi do zniekształceń tchawicy i oskrzeli oraz do powsta­wania rozstrzeni oskrzeli w tym rejonie.

  • Gruźlicze zapalenie opłucnej

Choroba współistnieje często (w 75%) z gruźlicą płuc. Zakażenie szerzy się na opłucną poprzez krwio­pochodny rozsiew prątków lub poprzez ciągłość z ogniska w miąższu płucnym. Objawy w odróżnieniu od gruźlicy płuc (poza prosówkową i serowatym zapaleniem płatowym) są na ogół burzliwe. Występuje wysoka gorączka, dość nagłe bóle- w klatce piersiowej w czasie kaszlu i głębokiego wdechu, szybkie gromadzenie się płynu surowiczo-włóknikowego w jamie opłucnej prowadzące do narastającej duszności.

Leczenie, poza stosowaniem leków przeciwprątkowych, polega na usuwaniu płynu drogą punkcji opłucnej, aż do całkowitego wysu­szenia, odpowiednim ułożeniu chorego i – w odpowiednim okresie choroby – gimnastyce oddechowej.

Rozpoznawanie gruźlicy

W roku 1920 Alfred Sokołowski opisał skryte postacie „suchot płuc­nych”, zwane później maskami gruźliczymi Sokołowskiego. Są to odczyny ze strony rozmaitych narządów i układów na zakażenie gruźlicze, objawiające się początkowo różnymi dolegliwościami nieza­leżnie od umiejscowienia zasadniczej zmiany chorobowej. W pierwot­nym opisie Sokołowskiego były to maski: „nerwowa, gastryczna, reu­matyczna, kataralna, malaryczna”. Są one aktualne do dziś.

Gruźlica jest chorobą podstępną i w początkowej fazie daje różne dolegliwości ze strony różnych narządów, co może sugerować rozwój innych chorób. Istnieją jednak pewne objawy, które nasuwają przy­puszczenie zachorowania na gruźlicę. Są to: ogólne osłabienie, brak sił do pracy i łatwe męczenie się, ustawiczna senność, powolna utrata apetytu, stany podgorączkowe, zwłaszcza w godzinach popołudnio­wych, nocne poty. Objawy te są często przez chorych lekceważone, je­dynie stany podgorączkowe budzą pewien niepokój i skłaniają do zgło­szenia się do lekarza. Kaszel, początkowo suchy, a następnie z wykrztuszaniem wydzieliny, krwioplucie częściej zmuszają chore­go do poddania się badaniom. Zdarza się też, że gruźlica rozwija się bez dolegliwości.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej (zdjęcie przeglądo­we przednio-tylne i boczne lub również tomograficzne) pozwala dosyć precyzyjnie określić lokalizację, rozległość i charakter zmian płuc­nych od małych nacieków, poprzez zmiany zapalne dotyczące całego płata, zmiany rozsiane drobno czy gruboplamiste, do zmian włóknisto-jamistych i marskich oraz zmian opłucnowych. Na podstawie zdję­cia radiologicznego klatki piersiowej można ocenić stan zaawansowa­nia choroby, w przybliżeniu ustalić czas jej trwania (ocenić, czy zmia­ny są „świeże” czy „stare”), a także możliwości leczenia i rokowanie.

Badanie radiologiczne jest również bardzo pomocne w ustaleniu roz­poznania gruźlicy nerek i pęcherza moczowego, gruźlicy kości, gruźli­czego wysiękowego zapalenia opłucnej, a nawet gruźliczego zapalenia osierdzia.

Bronchoskopia lub bronchofiberoskopia jest to wziernikowanie oskrzeli pozwalające na wizualną ocenę gruźliczych zmian oskrzelowych oraz na pobranie wydzieliny oskrzelowej do bada­nia bakteriologicznego umożliwiającego wykrycie prątków gruźlicy.

Potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy płuc lub in­nych narządów jest wykrycie obecności prątków gruźlicy w materia­łach pobranych z tych narządów. Materiały te bada się pod mikrosko­pem, drogą hodowli lub w tzw. próbie biologicznej.

W podejrzeniu gruźlicy płuc i/lub oskrzeli badana jest plwoci­na, a jeśli chory nie wykrztusza – popłuczyny oskrzelowe pobrane po podaniu roztworu fizjologicznego soli do tchawicy zakrzywioną strzy­kawką laryngologiczną lub w czasie bronchoskopii. W gruźlicy płuc prątki można również znaleźć w popłuczynach żołądkowych pobra­nych sondą z żołądka na czczo.

W podejrzeniu gruźliczego zapalenia opłucnej badany jest na obecność prątków płyn uzyskany drogą nakłuć opłucnej. Może być wykonana biopsja igłowa opłucnej oraz badanie bakteriologiczne i histopatologiczne uzyskanego wycinka.W podejrzeniu gruźlicy narządów moczowo-płciowych badany jest mocz (próba bio­logiczna), a w podejrzeniu rzadko obecnie stwierdzanej gruźlicy jelit – kał chorego.

W podejrzeniu gruźliczego zapalenia opon mózgo­wo-rdzeniowych poddawany jest badaniu płyn mózgowo-rdzeniowy pobrany drogą punkcji lędźwiowej, a gruźlicy węzłów chłonnych obwodowych – treść (często ropa) lub wycinek po­większonego węzła chłonnego pobrane drogą punkcji lub biopsji.

Zapobieganie gruźlicy

  • Szczepienia przeciwgruźlicze

Szczepienia przeciwgruźlicze są podstawową metodą zapobiega­nia zachorowaniu na gruźlicę. Stosuje się szczepionkę BCG (skrót od nazwy Bacille Calmette-Guerin), którą otrzymali francuscy lekarze: bakteriolog Albert Calmette i lekarz weterynarii A. Guerin w 1921 r. W wyniku 13-letniego pasażowania szczepu prątka typu bydlęcego uzyskali oni szczep pozbawiony zjadliwości, czyli chorobotwórczości, który jednocześnie zachował cechy antygenu, co pozwala na wytwo­rzenie przez organizm odporności przeciwgruźliczej. Wskaźnikiem sku­teczności szczepienia jest dodatni odczyn tuberkulinowy u osoby szczepionej, czyli tzw. alergia poszczepienna. Ponieważ aler­gia poszczepienna, a więc i odporność na zakażenie gruźlicą występu­je nie wcześniej niż po 6 — 12 tygodniach, należy przez ten okres szczególnie chronić zaszczepione dziecko, gdyż jest ono w tym czasie podat­ne na zachorowanie.

Szczepienia noworodków szczepionką BCG w niektórych krajach, m.in. i w Polsce, są obowiązkowe i wykonywane u ok. 96% noworod­ków. Dają one odporność przeciw gruźlicy w ok. 80%, a tym samym znacznie zmniejszają zachorowalność na tę chorobę. W przypadku za­chorowania przebieg gruźlicy u osoby zaszczepionej jest znacznie lżej­szy niż u osoby nieszczepionej, zaś ciężkie postacie choroby (np. gruź­lica prosówkowa oraz gruźlicze zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdze­niowych) u dzieci szczepionych BCG występują nadzwyczaj rzadko.

Utrzymywanie się alergii poszczepiennej, a więc i odporności poszczepiennej u dzieci i młodzieży sprawdza się w odpowiednich okre­sach życia za pomocą odczynów tuberkulinowych. W przypadkach wy­gaśnięcia alergii (ujemny odczyn tuberkulinowy) stosuje się tzw. rewakcynację, czyli doszczepienie.

  • Przestrzeganie zasad higieny

Przestrzeganie zasad higieny, zarówno fizycznej, jak i psychicz­nej, pozwala na unikanie sytuacji i czynników sprzyjających zakaże­niu i zachorowaniu na gruźlicę. Szczególnie ważne jest zachowanie czystości osobistej, czystości mieszkania i ubrania oraz czystości w procesie przygotowania pokarmów i ich spożywania. Równie ważne jest zachowanie ostrożności w kontaktach z chorymi na gruźlicę oraz z materiałem pobieranym od nich do badań (ostrożność personelu służby zdrowia, zwłaszcza pracowników laboratoriów bakteriologicz­nych). Przed zachorowaniem chroni również regularny wypoczynek, unikanie stresów i przepracowania.

  • Badania radiofotograficzne i radiologiczne

Badania radiofotograficzne i radiologiczne, przeprowadzane sy­stematycznie w określonych odstępach czasu, w pewnych grupach lud­ności, pozwalają na wczesne wykrywanie gruźlicy u osób, które z punktu widzenia epidemiologicznego mogą być źródłem dalszych zaka­żeń. Wykrycie gruźlicy we wczesnym stadium pozwala na szybkie odprątkowanie chorych i skuteczne ich wyleczenie. Badaniami radiofotograficznymi objęci są przede wszystkim ludzie pracujący z młodzie­żą. pracownicy zakładów gastronomicznych, sklepów spożywczych, pracownicy służby zdrowia oraz inne osoby, które albo same są bar­dziej narażone na zachorowanie, albo ich ewentualne zachorowanie zagrażałoby innej dużej grupie społecznej.

  • Chemioterapia

Chemioterapia, czyli leczenie lekami przeciwprątkowymi, poz­wala na szybkie odprątkowanie chorych, a tym samym na usuwanie źródeł zakażenia. Leczenie chemiczne gruźlicy za pomocą leków przeciwprątkowych jest praktycznie zdobyczą ostatniego 40-lecia.

  • Chemioprofilaktyka

Chemioprofilaktyka jest metodą pokrewną chemioterapii. Polega na zapobiegawczym stosowaniu leków przeciwprątkowych w celach ochronnych przed rozwojem zakażenia gruźliczego u osób z ujemnym odczynem tuberkulinowym lub w celu zapobieżenia rozwojowi ewen­tualnej choroby u osób już zakażonych gruźlicą, z dodatnim pozakaźnym odczynem tuberkulinowym, lecz bez klinicznych objawów choro­by. Chemioprofilaktyka powinna być stosowana u osób z grup ludnoś­ci o zwiększonym ryzyku zachorowania na gruźlicę, a więc przede wszystkim u osób zdrowych pozostających w kontakcie z chorymi prątkującymi oraz u dzieci i młodzieży z pozakaźnym dodatnim odczy­nem tuberkulinowym.

Źródła i drogi zakażenia

  • Źródła zakażenia gruźlicą

Najczęstszymi źródłami zakażenia czło­wieka są: chorzy prątkujący, chore zwierzęta, głównie krowy (zakaże­nie w tym przypadku następuje poprzez mleko, w którym znajdują się prątki) oraz materiały do badania pobrane od chorych (na zakażenia narażeni są pracownicy laboratoriów bakteriologicznych).

Materiałem zakaźnym jest plwocina chorych na gruźlicę płuc, mocz chorych na gruźlicę narządów moczowo-płciowych, kał chorych na gruźlicę jelit, wydzielina ran i przetok powstających cza­sem w przebiegu gruźlicy węzłów chłonnych obwodowych, gruźlicy skóry lub gruźlicy kostno-stawowej. „Siewcą” prątków jest często czło­wiek nieświadomy jeszcze swej choroby i swej zakażalności dla oto­czenia, chociaż zdarza się, że niektórzy chorzy świadomie ukrywają chorobę, nie leczą się, biorą czynny udział w życiu społecznym nie dbając o to, że mogą zakazić inne osoby.

Nieświadomość choroby i nieświadome zakażenie otoczenia wynika z podstępnego rozwoju gruźlicy, rozwijającej się zwykle powoli i nie dającej początkowo żadnych dolegliwości. Obecnie większość zachoro­wań na gruźlicę dotyczy osób starszych, rzadziej kontrolowanych ra­diologicznie (emerytów), u których początek choroby może być częś­ciej niezauważony. Ludzie starsi bowiem, a zwłaszcza palący tytoń, cierpią prawie powszechnie na mniejsze lub większe dolegliwości ze strony układu oddechowego, takie jak kaszel, wykrztuszanie flegmy, duszność, i dlatego też objawy te są po prostu lekceważone i nie inspi­rują do intensywnych badań lekarskich.

  • Drogi zakażenia

Zakażenie kropelkowe następuje wów­czas, gdy chory prątkujący wydala na zewnątrz podczas kaszlu, kicha­nia, plucia, a nawet mówienia, prątki gruźlicy w mikroskopijnej wielkości kropelkach śluzu. Unoszą się one w powietrzu i są wdychane przez osoby znajdujące się w pobliżu. Im bliższy i częstszy jest kontakt z chorym prątkującym, czyli im większa jest liczba atakujących prąt­ków, tym większe jest niebezpieczeństwo zakażenia i zachorowania.

Zakażenie pokarmowe następuje poprzez picie surowego mleka, jedzenie sera, śmietany, masła i innych przetworów uzyska­nych z mleka pochodzącego od krów chorych na gruźlicę. Do zakaże­nia takiego prowadzi również zjadanie resztek pokarmów po chorym prątkującym, a także spożywanie pokarmów przygotowanych przez osoby chore prątkujące.

Zakażenie kontaktowe zagraża pracownikom laboratoriów bakteriologicznych, lekarzom i studentom wykonującym sekcję zwłok zmarłych na czynną gruźlicę, lekarzom weterynarii, dojarkom, oboro­wym, pracownikom rzeźni.

Dane epidemiologiczne o gruźlicy w Polsce

Dane szacunkowe określają zakażenia prątkiem gruźlicy w Polsce na ok. 35% ludności, co nie jest równoznaczne z zachorowaniem na tę chorobę. O rozpowszechnieniu gruźlicy w Polsce i o postępach w wal­ce z nią mówią dane liczbowe dotyczące zapadalności, chorobowości i umieralności na tę chorobę.

Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci, tj. liczba nowych zachorowań w ciągu danego roku na 100000 ludności, wynosiła: w 1970 r. – 128,5 (ogółem 42142 osoby), w 1980 r. – 72,5 (ogółem 25807 osób), w 1989 r. – 42,8 (ogółem 16185 osób).

Zapadalność na gruźlicę płuc na 100000 ludności wyno­siła: w 1970 r. – 120,9, w 1980 r. – 68,6, w 1989 r. – 41,0, w tym 69% stanowili mężczyźni i 31% kobiety.

Zapadalność na gruźlicze zapalenie opon mózgo­wo-rdzeniowych na 100000 ludności wynosiła: w 1970 r. – 0,4 (ogółem 135 osób), w 1980 r. – 0,2 (ogółem 54 osoby), w 1989 – 0,05 (ogółem 20 osób), w tym 3 dzieci do lat 14.

Chorzy prątkujący wśród nowo zarejestrowanych w 1980 r. stanowili 56%, w 1989 r. – 52%.

Chorobowość na gruźlicę czynną wszystkich postaci, tj. liczba chorych na czynną gruźlicę wg stanu na koniec danego roku, na 100000 ludności, wynosiła: w 1970 r. – 494 (ogółem 161323 osoby), w 1980 r. – 154,8 (ogółem 55 304), w 1989 – 81,5 (ogółem 30927 osób), w tym chorych na gruźlicę płuc w 1989 r. było 76,0 (ogółem 28840 osób).

Umieralność na gruźlicę, tj. liczba zgonów z powodu gruźlicy w ciągu danego roku na 100000 ludności wynosiła: w 1970 r. – 25,3 (ogółem 8306 osób), w 1980 r. – 8,3 (ogółem 2945 osób), w 1989 r. – 3,6 (ogółem 1354 osoby).